Восстановление после инсульта лфк. Лечебная физкультура для восстановления после инсульта - жизненно необходимый метод реабилитации. Принципы дыхательной гимнастики

Выделение клетчатки следует начать несколько ниже бифуркации общей сонной артерии, выделяя ее особенно тщательно от внутренней яремной вены. Клетчатку отсепаровывают преимущественно тупо в направлении кверху и к средней линии до верхнего края заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы.

При этом следует помнить, что позади этих мышц располагается дуга подъязычного нерва. При попадании в ложе поднижнечелюстной слюнной железы выделение клетчатки производят, как было описано выше.
Футлярное удаление лимфатического аппарата боковых отделов шеи

Операция удаления лимфатического аппарата боковых отделов шеи была описана в 1906 г. G. Grile и в последующем существенно усовершенствована. Производят ее при метастазах злокачественных опухолей челюстно-лицевой области в поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи.

Операция заключается в удалении единым блоком всех поверхностных и глубоких лимфоузлов на данной половине шеи вместе с окружающей их клетчаткой и грудино-ключично-сосцевидной мышцей, внутренней яремной веной и поднижнечелюстной слюнной железой. При этом неизбежно повреждаются n.accesorius, n.auricularis magnus, n.occipitalis minor, иногда подъязычный нерв. Трапециевидная мышца в последующем перестает функционировать.

Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Больного укладывают на стол с запрокинутой и повернутой в противоположную сторону головой.

Последовательность отдельных этапов операции непостоянна, поэтому изложить можно лишь ее план. При проведении операции должны строго соблюдаться принципы абластичности. Кожные разрезы делают по-разному; приведем лишь 2 вида из них, наиболее часто употребляемые.

В первом случае делают 2 разреза. Один разрез проводят от сосцевидного отростка до уровня подбородка на расстоянии 1,5 - 2 см ниже угла и края нижней челюсти; другой (вертикальный) - от середины первого разреза вниз до ключицы. Кожные лоскуты без подкожной мышцы широко отсепаровывают в стороны от края нижней челюсти и нижнего полюса околоушной слюнной железы до ключицы и от средней линии до края трапециевидной мышцы.

«Клиническая оперативная
челюстно-лицевая хирургия», Н.М. Александров

Смотрите также:

Операция Крайля (лимфаденэктомия)- остается основным способом удаления лимфоузлов, расположенных в шейной области. Этот метод был разработан много лет назад, но по-прежнему используется в хирургической практике. Основная задача, которую удается решить при проведении данной операции – устранение лимфатических узлов, зараженных раком. При этом удаляются также пути лимфооттока и клетчатка в районе нервно-сосудистого пучка. Метастазы злокачественной опухоли, поражающие лимфатические узлы онкобольных, не удается ликвидировать посредством ионизирующего облучения или химиотерапии. Их приходится удалять вместе с лимфоузлом, чтобы не допустить дальнейшего распространения.

При языковых злокачественных новообразованиях необходимо удалить подчелюстные лимфоузлы и слюнные железы. В некоторых случаях пациенту предписывается удаление право- и левостороннего лимфатического аппарата, расположенного в надподъязычной области. Целесообразность проведения данной операции определяется состоянием лимфатических желез. Конкретный показатель – степень их активности.

Если у пациента лимфатические железы срослись, никакой динамики в них не наблюдается, то лимфаденэктомия (т.е. операция) не улучшит состояние пациента, поэтому от ее проведения лучше отказаться.

Основные показания для проведения операции Крайля

Удаление лимфатических узлов по методике Крайля необходимо по разным причинам. Среди основных медицинских показаний следует назвать:

• значительное поражение шейных лимфоузлов;
• увеличенный подчелюстной лимфатический узел, создающий угрозу заражения шейных лимфоузлов;
• показания осмотра раздвоения сонных артерий.

Противопоказания к операции

Подобная операция – хирургическое вмешательство повышенной сложности, оказывающее заметное влияние на состояние здоровья больного.

Поэтому в некоторых случаях шейная лимфаденэктомия бывает нежелательна. Решение принимает лечащий врач после изучения анамнеза больного.

Среди основных противопоказаний к проведению операции Крайля следует назвать:

• низкий уровень активности метастаз или их полная неподвижность;
• крайняя степень истощенности организма больного – кахексия;
• пожилой или старческий возраст.

Опасные последствия операции

Самое опасное и наиболее распространенное последствие операции Крайля – паралич плечевого пояса. Добавочный нерв во время операции обязательно иссекается. Это вызывает паралич трапециевидной мышцы. При этом плечо заметно опускается. Плечевой пояс теряет подвижность.

Особенная опасность развития этого недуга представляется для больных пожилого и/или старческого возраста, когда силы организма уже недостаточны для восстановления. О некоторых осложнениях становится известно уже при проведении операции. Среди интраоперационных осложнений следует назвать:

После операции по удалению лимфатических узлов возможны следующие осложнения:

• отек гортани и другие повреждения дыхательной системы;
• воспаление легких аспирационного типа, развивающееся при скапливании в полости легких инородных веществ, например, рвотной массы;
• сильная отечность и синюшность (цианоз) в области лица;
• постоперационное кровотечение при неправильном наложении швов.

Порядок проведения операции

Во время операции пациент лежит на спине. Руки разведены в стороны под углом 90° и обездвижены. Шея приподнята специальным валиком. Голова повернута набок так, чтобы врач мог видеть удаляемый лимфоузел под необходимым углом обзора.

Анестезия осуществляется общая, эндотрахеальная или регионарная. После проведения очередных рассечений пациенту вводятся анестетики подкожным или внутрикожным методом.

Проведение операции по Крайлю осуществляется поэтапно. Вначале удаляются лимфоузлы с одной стороны, а потом с другой. После 1-го удаления необходим перерыв в 15-20 дней.

Поэтапное выполнение операции Крайля обусловлено тем, что удаление лимфоузлов провоцирует сбой функционирования яремных внутренних вен. Единовременное снижение проходимости обоих указанных сосудов вызывает ухудшение внутримозгового кровообращения.

Последовательность удаления определяется состоянием лимфоузлов. В первую очередь оперируется сторона, сильнее пораженная заболеванием.

Первоначальное и последующие рассечения тканей производятся брюшистым скальпелем. Инструмент меняют сразу после использования.

Во время препарирования кожных покровов производится остановка кровотечения из рассеченных сосудов. Для этого применяются хирургические зажимы. Операционное поле осушается стерильными зонд-тампонами – тупферами. Их периодически меняют по мере намокания.

Реабилитация после операции

После завершения операции и наложения швов больной помещается в реанимационное отделение под постоянный контроль специалистов. Постоперационный период многие больные переносят с большим трудом. Ведь операция по Крайлю – очень тяжелый способ хирургического вмешательства.

В этот период проводят профилактические меры для предотвращения опасных последствий. Больному прописываются препараты, способствующие скорейшему восстановлению организма:

• анальгетики;
• успокаивающие;
• антибиотики;
• инъекции глюкозы;
• общеукрепляющие.

Противошоковая терапия очень важна во время реабилитационного периода. После завершения операции больного кладут в постель, специально подогретую до комфортной температуры. Дополнительная мера при этом – грелки, приложенные к конечностям. Обязательно проводится курс рентгенотерапии.

Чтобы не допустить развития воспалительного процесса и скапливания гноя в области операционной раны, ее обрабатывают антисептическими и другими необходимыми средствами. Защитная повязка меняется по несколько раз в течение суток.

Больному бывает предписан:

• постельный режим;
• наложение постоперационной шины;
• диетическое питание;
• спокойная обстановка.

Для улучшения дыхания дополнительный кислород подается в сжиженном состоянии через носовую трубку. Курс дыхательной гимнастики с индивидуально подобранными упражнениями рекомендуется выполнять не менее 3-х раз в день в течение 5-7 минут.

Эффективная вентиляция легких обеспечивается при помощи приподнятого изголовья кровати. Пациент постоянно находится в полулежачем положении. После того как состояние больного стабилизируется, его выписывают домой. Предварительно пациент получает все необходимые рекомендации от лечащего врача.

При определении показаний к операциям на путях регионарного лимфооттока прежде всего надо исходить из состояния регионарных лимфоузлов. Учитывается локализация первичной опухоли, ее распространенность (Т), гистологическая принадлежность.

Условия выполнения радикальной лимфаденэктомии:
. излеченность первичного очага;
. техническая возможность удаления лимфатических узлов.
При наличии отдаленных метастазов регионарные лимфаденэктомии не обеспечивают излечения и поэтому бессмысленны.

ТИПЫ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЙ
Операция Ванаха.
Показания:
. рак нижней губы I стадии (Т1);
. подозрение на метастаз в подбородочной области;
. необходимость выполнения расширенной биопсии лимфоузлов подбородочной или подчелюстной областей.

Границы операционного поля:

. нижняя - уровень подъязычной кости;
. латеральные - задние брюшки двубрюшных мышц (как правило операция выполняется одномоментно с двух сторон).

Объем удаляемых тканей:
. обе подчелюстные слюнные железы;
. клетчатка;
. лимфатические узлы обеих подчелюстных и подбородочной областей.

Верхняя шейная эксцизия (ВШЭ).
Показания:
. рак нижней губы, кожи лица (Т2-3), передних отделов полости рта, щеки,
. саркома нижней челюсти.

Границы операционного поля:
. верхняя - нижний край нижней челюсти с соответствующей стороны;
. нижняя - уровень верхнего края щитовидного хряща;

. латеральная - передний край кивательной мышцы.
Операция часто выполняется одномоментно с обеих сторон.

Объем удаляемых тканей:
. клетчатка, фасции, лимфоузлы в вышеуказанных границах;
. содержимое подчелюстных и подбородочного треугольников.
В отличие от операции Ванаха при ВШЭ удается убрать бифуркационные лимфоузлы, в которые очень часто метастазируют злокачественные опухоли челюстно-лицевой области.

Фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ).
Показания:
. профилактическое иссечение лимфоузлов при злокачественных опухолях дистальных отделов полости рта (высока частота обнаружения субклинических метастазов);
. наличие нескольких небольших или одиночных подвижных метастазов.

Границы операционного поля:
. верхняя - нижний край нижней челюсти;
. нижняя - верхний край ключицы;
. медиальная - средняя линия шеи;
. латеральная - передний край трапециевидной мышцы.
Операция может быть выполнена как с одной, так и одномоментно с обеих сторон шеи (это ее достоинство по сравнению с операцией Крайля).
Объем удаляемых тканей: в блоке удаляют клетчатку, лимфатические узлы, подчелюстные слюнные железы, фасции в указанных границах.

Операция Крайля
Показания:
. множественные метастазы в глубокие лимфоузлы шеи;
. наличие ограниченно подвижных метастазов, спаянных с кивательной мышцей, стенкой яремной вены, стенками фасциальных футляров.

Границы операционного поля: те же, что и при ФФЭ
Объем удаляемых тканей: тот же, что и при ФФЭ + кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв.
Следует иметь в виду, что, если есть показания к двусторонней операции Крайля, то одномоментное выполнение ее с обеих сторон недопустимо (в отличие от ФФЭ). Это связано с тем, что одномоментная двусторонняя резекция внутренних яремных вен приводит к смерти от отека мозга. Необходим временной интервал в 3-4 недели для включения коллатерального венозного кровотока.

Общие правила выполнения регионарных лимфаденэктомий:
. при всех 4-х типах лимфаденэктомий в блок удаляемых тканей включают подкожную мышцу шеи для удаления поверхностных лимфоузлов;
. при ВШЭ, ФФЭ, операции Крайля в блок удаляемых тканей включают нижний полюс околоушной слюнной железы для облегчения доступа к верхней группе глубоких шейных лимфоузлов;
. выполнение всех типов лимфаденэктомий предусматривает удаление необходимых тканей в едином блоке (блоковый принцип), а не вылущивание отдельных метастатических лимфоузлов, во избежание нарушения абластики;
. удаление блока тканей должно выполняться в границах соответствующих фасциальных футляров, что также является одним из принципов абластики;
. выделение блока тканей всегда идет снизу вверх (от нижней границы фасциального футляра к верхней). Причина в том, что обычно первыми поражаются метастазами ближайшие к первичной опухоли лимфоузлы. Данный принцип позволяет в какой-то степени уменьшить опасность обсеменения раны на шее опухолевыми клетками;
. если планируется одномоментная операция на первичном опухолевом очаге и путях регионарного лимфооттока, то по аналогичной причине оперативное вмешательство начинается с лимфаденэктомии. Лишь на заключительном этапе операции в блок тканей включается первичная опухоль;
. во избежание имплантационного метастазирования во время операции необходимо тщательно лигировать сосуды, ибо клетки опухоли, которые могут находиться в их просвете, попадают в рану и служат источником опухолевого роста;
. все лимфаденэктомии выполняются под эндотрахеальным наркозом.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
НА ПУТЯХ РЕГИОНАРНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

Все осложнения делятся на 2 группы:
1. Осложнения, возникающие во время операции.
2. Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде.
В каждой группе выделяют осложнения общего и местного характера.
Осложнения 1-ой группы:
. повреждение нервных стволов, чаще краевой ветви лицевого нерва, а также подъязычного, язычного, блуждающего нервов. В результате возникают осиплость голоса, тахикардия. Повреждение диафрагмального нерва приводит к параличу соответствующей половины диафрагмы и, как следствие этого - возникновению пневмонии;
. повреждение грудного лимфатического протока при выполнении лимфаденэктомии слева. Это чревато длительной лимфореей, присоединением вторичного воспаления к течению раневого процесса, т.к. истекающая в рану лимфа инфицирована. Для профилактики этого осложнения рекомендуется во время лимфаденэктомии прошивать не только кровеносные сосуды, но и остающиеся в ране участки жировой клетчатки, в которой находятся лимфатические сосуды;
. эмфизема средостения с последующим развитием пневмоторакса;
. воздушная эмболия при повреждении крупных вен. Во избежание этого необходимо пересекать венозные стволы между двумя зажимами и затем тщательно их лигировать;
. массивное кровотечение. Наиболее опасно кровотечение из внутренней и общей сонных артерий. Профилактика - наложение провизорной лигатуры. Для восполнения кровопотери во время операции необходимо переливание одногруппной крови (250-500 мл).

Осложнения 2-ой группы:
. расстройство дыхания (ларингоспазм, отек гортани);
. пневмония (аспирационная);
. вторичное кровотечение в результате ненадежного лигитирования сосудов во время операции, недостаточного гемостаза, расплавление стенки сосуда или тромба на почве раневой инфекции.