Свекровь разбила семью. Третий лишний. Что делать, когда свекровь разрушает ваш брак. Что делать, если свекровь разрушает отношения с мужем

Прогрессирующая анорексия и хронический асцит после прекращения лечения перитонеальным диализом (ПАПД)

">Каи Лопау ">Кристоф Ваннер

Аннотация: Описание случая В июне 2000 г. в нашу клинику переведен 36-летний мужчина, находящийся на хроническом гемодиализе, в связи с прогрессирующей потерей веса на 7 кг за 7 месяцев (индекс массы тела снизился с 19,5 до 17), с болями в животе и потерей аппетита, приведшей к кахексии. При пальпации была отмечена болезненность и напряжение брюшной стенки во всех квадрантах, при аускультации - нормальные кишечные шумы. Обзорная рентгенограмма брюшной полости (рис. 1) выявила уровни жидкости и газа в тонком кишечнике, заставившие предположить функциональную или обструктивную кишечную непроходимость. Кроме того, пациент жаловался на выраженные боли в суставах - тазобедренных, коленных и голеностопных, появившиеся за два дня до госпитализации. Одновременно появились макуло-папулярные высыпания на обеих нижних конечностях. Результаты лабораторного исследования при поступлении показаны в табл. 1. В 1991 г. у больного была диагностирована терминальная хроническая почечная недостаточность в исходе нефропатии неясного генеза. После четырех месяцев лечения ПАПД больному была произведена аллотрансплантация почки. Трансплантат функционировал в течение трех лет, после чего его функция прекратилась вследствие хронической трансплантационной нефропатии. В течение последующих четырех с половиной лет возобновлено лечение ПАПД. У больного повторялись многочисленные эпизоды перитонита вследствие туннельной инфекции. В ноябре 1999 г. лечение ПАПД было прекращено в связи с прогрессирующей утратой ультрафильтрационной способности брюшины, и пациент был переведен на лечение программным гемодиализом. В феврале 2000 г. удален ПД-катетер. С ноября 1999 года у пациента появился дискомфорт и ощущение вздутия живота, тошнота и рвота. Асцит, подтвержденный ультразвуковым исследованием, сохранялся на протяжении 6 месяцев после прекращения лечения перитонеальным диализом. Вопросы Каков диагноз? Какие дальнейшие исследования должны быть проведены? Какое лечение следует рекомендовать? Ответы на вопросы Мы поставили пациенту диагноз склерозирующего инкапсулирующего перитонита (СИП). Это было заподозрено в связи с множественными эпизодами перитонита, последующей утратой ультрафильтрационной способности брюшины, асцитом и вышеописанными симптомами обструкции. Высыпания макроскопически напоминали геморрагическую пурпуру Шенляйн-Геноха - поражение, которое также часто сопровождает абдоминальные и артритические симптомы. Поэтому мы произвели биопсию кожи, при которой выявили лейкоцитокластический васкулит подкожных сосудов, что подтвердило диагноз. Компьютерная томография брюшной полости (рис. 2) подтвердила ранее выявленный асцит, вздутие кишечника, копростаз и утолщение стенки тонкого кишечника. Были найдены данные биопсии брюшной стенки, взятой при удалении абдоминального катетера. Они показали выраженный склероз субмезотелиального слоя. В качестве лечения геморрагической пурпуры и склерозирующего перитонита был проведен 6-недельный курс стероидов в дозе 1 мг/кг в день с постепенным снижением. Высыпания значительно уменьшились. В связи с молодым возрастом пациента экспериментально был назначен тамоксифен как потенциальный «антисклеротический» препарат . В стационаре пациент не мог есть в связи с упорной тошнотой, дискомфортом и рвотой. В связи с этим было принято решение имплантировать постоянный катетер в портальную систему для полного парентерального питания. Через 6 месяцев после начала этого лечения общее состояние пациента улучшилось - он прибавил 2 кг. Абдоминальная симптоматика постепенно исчезла и он начал есть маленькими порциями, в то время как парентеральное питание было уменьшено. Обсуждение СИП является редким осложнением, поражающим от 0,5 до 0,9% больных на перитонеальном диализе . Он является максимально выраженным отклонением в широком диапазоне гистологических изменений брюшины, начинающихся с простого склероза брюшины. Гистологически он характеризуется изменением клеток мезотелиального слоя, потерей их связи с базальной мембраной, удвоением базальной мембраны, субмезотелиальным отеком и утолщением мембраны в комбинации с воспалительной инфильтрацией, кальцификацией и окклюзией сосудов с утолщением интимы и гиалинизацией медии. Типичное утолщение брюшины при СИП превышает 40 мкм . Макроскопически склерозирование брюшины, очевидно, может приводить к фиксации обструкции органов брюшной полости. Значительное склерозирование брюшины связано с низкой биосовместимостью растворов для ПД, что, в свою очередь, обусловлено их гиперосмолярностью, высоким содержанием глюкозы, кислотностью, наличием ацетатного буфера, дезинфицирующих веществ и чужеродных тел, например мелких частиц пластика из трубок или контейнеров . Однако наиболее часто описываемым патогенетическим фактором склероза брюшины является перитонит, приводящий к утрате мезотелиальных клеток, повышению продукции интраперитонеального фибрина и снижения фибринолитической активности мезотелия . Клинически у пациентов с СИП могут присутствовать признаки снижения ультрафильтрационной способности брюшины в сочетании с абдоминальной симптоматикой, что имело место у нашего пациента. Также могут пальпироваться опухолевидные образования в брюшной полости и наблюдаться геморрагический диализат. Начало симптоматики может быть как постепенным, так и очень острым. Диагностические процедуры заключаются в ультразвуковом исследовании, рентгенографии брюшной полости с или без введения контрастного вещества и компьютерной томографии. Уменьшение содержания СА 125 в выпоте является маркером уменьшения массы мезотелиальных клеток . Принципы лечения состоят в прекращении лечения ПАПД и удаления перитонеального катетера, назначения иммунодепрессантов и антифибринотических агентов, таких, как стероиды, азатиоприн, колхицин и даже циклофосфамида. Были также попытки назначения гестагенов и тамоксифена. Хирургическое вмешательство должно быть оставлено для случаев острой кишечной непроходимости, но удаление спаек обычно сопровождается высоким риском осложнений и летальности. Полное парентеральное питание является ценным средством для предупреждения прогрессирующего синдрома нарушенного питания (malnutrition) . * Редактор раздела М.Г. Зейер. Поддержано образовательным грантом от AMGEN. Печатается с разрешения Oxford University Press (Nephrology Dialysis Transplantation 2002; 17: 163-165), перевод с английского И.В. Островской.

Список литературы:

1. Allaria P., Giangrande A., Gandini E., Pisoni I.B. Continuous ambulatory peritoneal dialysis and sclerosing encapsulating peritonitis: Tamoxifen as a new therapeutic agent? J Nephrol 1999; 12: 395-397.
2. Rigby R.J., Hawley C.M. Sclerosing peritonitis: the experience in Australia. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 154-159.
3. Di Paolo N., Garosi G. Peritoneal sclerosis. J Nephrol 1999; 12: 347-361.
4. Hendriks P.M., Ho-Dac-Pannekeet M.M., van Gulik T.M. et al. Peritoneal sclerosis in chronic peritoneal dialysis patients: analysis of clinical presentation, risk factors, and peritoneal transport kinetics. Peril Dial Int 1997; 17: 136-143.
5. Afthentopoulos I.E., Passadakis P., Oreopoulos D.G. Sclerosing peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients: one center’s experience and review of the literature. Ade Ren Replace Ther 1998; 5: 157-167.
6. Visser C.E., Brouwer-Steenbergen J.J., Betjes M.G., Koomen G.C., Beelen R.H., Krediet R.T. Cancer antigen 125: a bulk marker for the mesothelial mass in stable peritoneal dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 64-69.

Любая инфузионная терапия оказывает определенное деток-сицирующее действие. В целях усиления данного эффекта при­меняются трансфузии крови, гемодеза, 1% раствора хлористого кальция (200 мл), введение антигистаминных препаратов, анти­ферментов (контрикал, гордокс и др.). Наиболее выраженного эффекта от указанной терапии можно добиться при комбинации ее с форсированным диурезом.

5. Снижение интенсивности катаболической реакции. У больных с острыми воспалительными процессами резко повышается обмен веществ, после операции у подобных больных интенсивность обмена столь высока, что она получила название «катаболическая буря». В связи с этим резко нарушается обмен углеводов, белков и жиров. Быстро истощаются запасы угле­водов и для энергетических потребностей, в этих условиях рас­ходуются белки и жиры.

В целях снижения катаболической реакции широко применя­ются анаболические стероиды (ретаболил 50-100 мг внутри-мышечно) и введение больших количеств глюкозы (10-20% растворы по 1000-1500 мл) с инсулином, последний как гор­мон также обладает анаболическим действием. Кроме того, инсулин улучшает фосфорилирование в митохондриях клеток и повышает энергетические запасы печени. Широко применяется внутривенное введение метацила (1 мл на 500 мл 5-10% рас­твора глюкозы или физиологического раствора), последний об­ладает широким спектром действия, в том числе на обмен ве­ществ и гемопоэз.

Установлено, что больной с гнойным перитонитом теряет в разгар заболевания 160-180 г белка. В целях восполнения потерь белка, в том числе в связи с катаболической реакцией,

ежедневно, до восстановления энтерального питания, вводит­ся от 400 до 1000 мл белковых препаратов. В частности, по­требности организма в белке можно восполнить за счет белко­вых гидролизатов или смесей свободных аминокислот, которые утилизируются в течение 1-2 сут. Здесь же необходимо под­черкнуть, что плазма крови и цельная кровь не являются луч­шим средством компенсации белковых потерь, так как белко­вая часть плазмы усваивается в течение 5-7 дней, а перели­тая кровь-в течение 100-120 дней. 6. Нормализация водно-электролитных нарушений. Восстановление ОЦК и параметров системного кровообраще­ния в значительной степени уменьшает водно-электролитные на­рушения. Однако нормализации этих нарушений удается до­стигнуть не сразу, а путем целенаправленной интенсивной те­рапии.

При нормализации водного баланса следует иметь в виду, что при перитоните происходит извращенный путь потери жид­кости. Если в нормальных условиях внепочечные потери жид­кости составляют примерно 74 или "/з часть выделенной из ор­ганизма жидкости, то при перитоните эти потери возрастают и составляют ^/4 объема выделенной жидкости. Поэтому, восста­навливая водный баланс, количество выделенной мочи у этих больных следует рассматривать только как часть жидкости, выделенной из организма.

При сохранившейся функции почек в среднем при перитони­тах вводится 40-50 мл жидкости на 1 кг массы больного, а при тяжелых распространенных перитонитах - 50-60 мл и более на 1 кг массы тела.

Электролитные нарушения у больных с острым перитонитом зависят от многих причин, но особенно большие потери электро­литов наблюдаются при нарушении моторной функции желу­дочно-кишечного тракта, обильной и повторной рвоте. При этом развиваются грубые нарушения электролитного баланса, сопровождающиеся гипохлоремией, гипонатриемией, гипокалие-мией, гипомагниемией и т. д. Естественно, что нормализация этих нарушений производится в соответствии с выявленными изменениями. Вместе с тем при повторной рвоте, даже без ис­следования электролитов, необходимо парентерально вводить гипертонические растворы хлористых солей натрия, калия, каль­ция, соли магния. Последующая коррекция производится в за­висимости от выявленного сдвига электролитов.

В связи с необходимостью проведения инфузионной терапии целесообразно еще до операции или во время ее произвести катетеризацию одной из центральных вен. Общий объем инфу-зии в первые дни послеоперационного периода составляет не менее 3-4 л/сут, при этом инфузионную среду нужно сбаланси­ровать так, чтобы больной получил все необходимые ингредиен­ты. Учитывая, что больной с гнойным перитонитом теряет

в разгар заболевания около 4 г калия и около 6 г натрия в сут­ки, его суточные энергетические потребности составляют не менее 2500-3500 ккал. Нормализация электролитного баланса и белкового обмена обеспечивает физиологическую регуляцию кислотно-щелочного равновесия. 7. Профилактика острой почечной недостаточности. Практически у всех больных с острым гнойным перитонитом имеют место выраженная катаболическая реакция и гиповоле-мия. Операционная травма, несмотря даже на ее радикальность и современное обезболивание, усугубляет указанные нарушения. Это приводит, наряду с интоксикацией, к спазму почечных со­судов, ишемии и нарушению функции почек, что проявляется прежде всего олигурией (Соколович Г. Е., 1973; Чепкий Л. П. и др., 1978].

Вместе с тем не всякая олигурия свидетельствует о наличии острой почечной недостаточности. Выше было указано, что при перитоните внепочечные потери жидкости резко возрастают, в этих условиях олигурия будет проявлением нарушения вод­ного баланса. Прямым подтверждением почечной недостаточно­сти служат снижение удельного веса мочи, азотемия, увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови (более 2 мг%), гиперкалиемия.

При распространенных перитонитах и тяжелых местных гнойных перитонитах необходимо проводить профилактику ост­рой почечной недостаточности. При этом чем раньше начато лечение, тем лучше результаты. С этой целью применяется сни­жение интенсивности катаболической реакции, о чем сказано выше, введение гемодеза, лазикса по 20 мг внутривенно или внутримышечно 2-3 раза в день, гепарина по 5 тыс. ЕД внут-римышечно 2-3 раза в день. Введение гепарина следует про­водить, начиная с первых суток после операции, что имеет боль­шое значение, поскольку он улучшает реологические свойства крови, а следовательно, и микроциркуляцию, а также спосо­бен подавлять активность кининовой системы, образование се-ротонина и гистамина. Указанная терапия у подавляющего боль­шинства больных оказывается весьма эффективной.

Если повторное введение лазикса не приводит к выражен­ному усилению диуреза, то необходимо добавить внутривенное введение эуфиллина (10 мл 2,4% раствора с 40% раствором глюкозы), раствора маннитола (0,5-1 г на 1 кг массы тела), 4% раствора бикарбоната натрия (100-200 мл).

Следует добавить, что применение регионарного перито-неального диализа облегчает лечение почечных нарушений при перитоните, так как с диализной жидкостью, оттекающей из брюшной полости, удаляется в сутки до 600-700 мг остаточ­ного азота.

8. Восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта.

Паралитическая непроходимость кишечника, которая рано

Или поздно развивается при остром гнойном перитоните, явля­ется важным звеном в патогенезе патологического процесса и нередко именно она обусловливает исход заболевания. Поэтому восстановление моторной функции желудочно-кишечного трак­та - задача первостепенной важности. Следует иметь в виду, что борьба с парезом и атонией желудочно-кишечного тракта должна быть комплексной, а проведение мероприятий должно носить профилактический характер.

Вследствие нарушения моторики, как правило, происходит заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, пос­леднее, разлагаясь, усиливает интоксикацию, вызывает тош~ ноту и рвоту. Поэтому в послеоперационном периоде необхо­димо наладить постоянную аспирацию желудочного содержи­мого через назогастральный зонд с периодическим промыва­нием его 5-10% раствором хлористого натрия.

Как указано выше, весьма эффективны в профилактике мо­торных нарушений интраоперационные блокады корня брыжей­ки, мезаколон, малого сальника раствором новокаина с анти­биотиками. Положительное влияние оказывает периодическое введение в брюшную полость через микроирригаторы подогре­того 0,25% раствора новокаина (80-100 мл). Более эффектив­ны антихолинэстеразные препараты, особенно убретил (дистиг-минбромид) внутримышечно (0,5-1 мл 0,1% раствора). Обыч­но суточную дозу распределяют на 2-3 инъекции. Эффективно также внутримышечное введение 0,1% раствора прозеринавтех

Же дозах.

В послеоперационном периоде большое значение в профи­лактике моторных нарушений имеет адекватное обезболивание. Методом выбора для обезболивания в послеоперационном пе­риоде является длительная перидуральная блокада через кате­тер растворами новокаина или тримекаина. Данная блокада не только снижает боли, она улучшает внешнее дыхание, способ­ствует возбуждению моторики кишечника [Трунин М.. А., 1968]. Важную роль в профилактике моторных нарушений играет нор­мализация электролитного баланса, поскольку известно, что расстройства его ведут к парезу кишечника.

Вынужденная постоянная аспирация содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к значительным потерям хлоридов, калия и магния. Поэтому уровень электролитов и их коррекция должны постоянно контролироваться лечащим вра­чом, Кроме указанных мероприятий, широко применяется ран­няя стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта путем повторных гипертонических клизм, внутривенного введения 10% раствора хлористого натрия, маннитола, внутримышечного вве­дения прозерина, ацеклидина, нибуфина, питуитрина, реглана.и других препаратов.

Известный эффект в восстановлении перистальтики оказы­вает и электростимуляция кишечника либо специально предна­значенными для этой цели аппаратами, либо диадинамическими токами Бернара, генераторами которых оснащены многие фи­зиотерапевтические отделения.

Весьма осторожно следует относиться к декомпрессии ки­шечника через брюшную стенку. Поэтому если во время опера­ции имеется выраженный застой в тонкой кишке, то производит­ся одномоментная декомпрессия ее путем проведения зонда через желудок в тонкую кишку или (при аппендэктомии) через цекостому; при застое в толстой кишке опорожнение произво­дится толстым зондом, введенным через прямую кишку. Опо­рожнение необходимо сочетать с промыванием кишечника теп­лым раствором фурацилина.

Раннее комплексное применение указанных мероприятий позволяет восстановить моторику желудочно-кишечного тракта практически у всех больных.

9. Профилактика тромбоэмболических осложнений. При острых гнойных перитонитах, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, весьма часты тромбоэмболические осложнения. В целях профилактики флеботромбозов следует применять лечебную гимнастику, введение малых доз гепарина (5 тыс. ЕД 2-3 раза подкожно) и внутривенное введение рео-полиглюкина или полиглюкина. Гепарин вводится через 4- 6 ч после операции. Раннее введение гепарина улучшает реоло­гические свойства крови, предотвращает коагулопатию и спо­собствует восстановлению функции желудочно-кишечног» тракта.

При благоприятном течении заболевания на 4-5-й день назначаются антикоагулянты непрямого действия и аспирин по 0,25 г 2-3 раза в день. На 6-7-й день отменяется гепарин. Ан­тикоагулянты непрямого действия назначаются до выписки из стационара, а аспирин рекомендуется принимать еще в течение 2 нед после выписки.

10. Лечение и профилактика дыхательных расстройств. Осуществляется путем назначения дыхательных упражне­ний, откашливания, аспирации слизи из глотки и трахеи, частого повторения теплых содовых ингаляций, назначения аэрозолей с антибиотиками, протеолитическими ферментами, бронхолити-ческими лекарствами, банок, горчичников, вдыхания кислорода. II. Питание.

Питание больных при перитоните чрезвычайно сложно. В пер­вый период (наличие рвоты, пареза желудочно-кишечного трак­та) возможно только парентеральное питание, 12. Гемосорбция.

В токсической фазе перитонита проводится гемосорбция (или лимфосорбция). Для этого больному накладывается артерио-венозный шунт по Скрибнеру на сосудах предплечья либо про-

изводится катетеризация бедренных сосудов, локтевой, подклю­чичной вен по Сельдингеру. К сосудам посредством селиконо-вой резиновой трубки подключается стандартная колонка или флакон-колонка объемом 500 см^, заполненная сорбентом-ак­тивированным углем ИГИ, СКТ или другими марками углей. Скорость перфузии 90-120 мл/мин, продолжительность от 1 до 2 ч. Этого времени достаточно, чтобы пропустить 1-2 объе­ма крови через колонку.

Вследствие гемосорбции токсичность удается снизить в 2 ра­за. Кроме того, гемосорбция позволяет улучшить функциональ­ные показатели печени, снизить содержание билирубина, азо­тистых шлаков, иммунных комплексов и др. Метод гемосорбции при лечении перитонита рекомендуют Р. П. Панченков и соавт. (1981,1984).

Больной с перитонитом должен помещаться в палату ин­тенсивной терапии. 13. Гипербарическая оксигенация.

При наличии анаэробной инфекции, вызвавшей перитонит, клиническое течение заболевания более тяжелое; при этом от­мечается высокая летальность. При лечении этого заболевания, кроме описанной терапии, положительный эффект оказывает гипербарическая оксигенация с применением различных ва­риантов антибактериальных препаратов. Б. В. Петровский ре­комендует ряд сочетаний этих препаратов в суточной дозе, на­пример: 1) 160-320 мг гентамицина и 4-6 г ампициллина внутримышечно, 3 г трихопола в свечах или 1,5 г в таблетках; 2) 1,5-2 г линкомицина внутримышечно, гентамицин, трихо-пол; 3) 2-3 г левомицетина внутримышечно, гентамицин, три-хопол.

В силу того, что внутривенное введение различных раство­ров продолжается в течение нескольких дней, то лучшим спо­собом является использование для этого центральных вен - под­ключичной вены. Канюлирование нижней полой, пупочной и дру­гих периферических вен рук и ног чаще вызывает развитие тромбофлебитов и плохо переносится больными из-за необхо­димости длительного удержания конечности в вынужденном положении.

Таков принципиальный план комплексного лечения больных с острым разлитым перитонитом. В процессе лечения все лечеб­ные мероприятия, дозы препаратов и т. д. должны индивидуа­лизироваться применительно к клинической и патофизиологиче­ской характеристике заболевания.

Система ведения больных с острым перитонитом в послеопе­рационном периоде весьма сложна, многопрофильна, требует постоянного внимания врача и среднего медицинского работ­ника. Поэтому назначения должны быть строго регламентиро­ваны по времени. А для этого совершенно необходимо иметь

почасовой график ведения больного. Естественно, этот график в зависимости от состояния или выявленных дополнительных данных может изменяться, однако стратегическая линия при этом будет сохранена (Макшанов И, Я., Крупский Л. И., 1981].

Острые ограниченные перитониты

Вследствие большой наклонности брюшины к образованию сращений, которые появляются между органами, сальником и стенкой живота, воспалительный процесс брюшной полости мо­жет принимать отграниченный или осумкованный характер. Это касается абсцессов дугласова пространства, поддиафраг-мального, периаппендикулярного, межкишечного и прочих. Абсцессы брюшной полости встречаются у 30-35,% больных с гнойными перитонитами.

Ввиду того, что при отграниченных перитонитах в воспали­тельный процесс вовлекается не вся брюшина, интоксикация ор­ганизма оказывается менее выраженной. Пульс остается нор­мальным или даже несколько замедленным, хорошего напол­нения, нет высоких подъемов температуры. Учащение пульса и резкое повышение температуры указывают на распростране­ние воспалительного процесса, его усиление. Болевой симптом зависит от локализации отграниченного перитонита.

Наиболее часто воспаление дугласова простран­ства наблюдается у женщин и реже у мужчин. Помня о воз­можности указанного осложнения, необходимо регулярно иссле­довать пальцем прямую кишку. При абсцессе дугласова прост­ранства удается определить плотное, болезненное, нависающее выпячивание стенки кишки. Иногда это выпячивание уже флюк-туирует. Общее состояние ухудшается, повышается температу­ра, лейкоцитарная формула крови изменяется со сдвигом влево.

Лечение гнойника дугласова пространства может быть толь­ко оперативным. У женщин разрез производится через заднюю стенку заднего свода влагалища, у мужчин-через патологи­ческое выпячивание стенки прямой кишки. Через разрез после удаления гноя полость дренируется, вводятся антибиотики.

Тяжело протекает поддиафрагмальный абсцесс, при котором гной находится между диафрагмой и печенью. Летальность этого осложнения остается высокой, достигает 30-40% (М- Г. Шрайбер). Больной жалуется на боли в пра­вом подреберье, они усиливаются при поколачивании по ре­берной дуге. Граница печеночной тупости смещается вверх и оказывается горизонтальной в отличие от абсцесса печени, ко­гда тупость имеет округлую форму, а при экссудативном плев­рите она определяется выше сзади. При больших абсцессах мо­жет наблюдаться асимметрия грудной клетки, появляется одыш­ка. К абсцессу может присоединиться нижнедолевая правосто­ронняя пневмония, что значительно затрудняет диагностику.

Решающую роль в определении поддиафрагмального абсцесса" играет рентгенологическое исследование. При этом, если гной­ный процесс справа, отмечается высокое стояние купола диа­фрагмы, она уплощена, становится ограниченно подвижной. Рентгенологическое исследование поддиафрагмального абсцес­са слева затруднено из-за наличия газов в желудке и левой половине толстой кишки. Чтобы уточнить локализацию абсцес­са, больному дают несколько глотков бариевой взвеси.

При диагностике поддиафрагмального абсцесса необходимо исключить абсцесс печени, экссудативный плеврит, базальную пневмонию и паранефрит. Проведение диагностической пунк­ции допускается лишь в очень ограниченных случаях во избежа­ние инфицирования плевры.

Лечение поддиафрагмального абсцесса только оперативное, хотя оно и представляет значительные трудности из-за опас­ности вскрытия свободных брюшной и плевральной полостей и инфицирования их.

Известны три основных доступа к поддиафрагмальному про­странству: чресплевральный, абдоминальный и внеплевральный.

Внеплевральный способ (способ А. В. Мельникова) заклю­чается в следующем. Разрез кожи проводится выше на 2-3 по­перечных пальца и параллельно правой реберной дуге, соот­ветственно нижнему краю плевры, на протяжении 12-15 см. После рассечения мышц поднадкостнично резецируют 2 ребра на протяжении 4-5 см и обнажают плевральный синус. Плевру тупо отслаивают от диафрагмы. Затем рассекают диафрагму по ходу операционной раны, и верхний край ее сшивают рядом узловых швов с мышцами грудной клетки, прикрывая плевру. Производится вскрытие абсцесса. Удалив гной, в полость абс­цесса вводится дренаж.

Парааппендикулярные абсцессы могут возни­кать при запущенных аппендицитах как до операции, так и после успешно произведенной аппендэктомии. Вследствие того, что червеобразный отросток иногда располагается забрюшинно, абсцессы могут возникать и в забрюшинном пространстве и си­мулировать паранефриты. Чаще парааппендикулярные абсцес­сы развиваются в течение двух дней после аппендэктомии, ко­гда отмечается вполне благополучное течение послеоперацион­ного периода, а затем состояние больных ухудшается. Темпе­ратура тела резко повышается, имеет гектические размахи. Не­редко отмечается болезненный жидкий стул, в крови нарастает лейкоцитоз, появляется боль над лоном. Лечение оперативное.

Развитие абсцессов правой подвздошной обла-с т и чаще происходит после аппендэктомии в связи с распрост­ранением инфекции из ложа отростка при его деструктивном изменении и недостаточном дренировании брюшной полости. Гнойник формируется на 4-6-е сутки после аппендэктомии, проходя стадию инфильтрата.

Возникновение абсцесса правой подвздошной области воз­можно не только при отсутствии дренажа, но и при раннем его извлечении. Рана передней брюшной стенки быстро склеива­ется, создавая препятствия для свободного оттока гноя при локальном гнойном перитоните.

Клиническая картина абсцесса правой подвздошной обла­сти достаточно характерна. Обычно через 4-7 сут после ап-пендэктомии состояние больного ухудшается. Появляются жа­лобы на чувство тяжести и слабые постоянные боли в правой подвздошной области, повышается температура, особенно по вечерам, могут быть ознобы и поты. Иногда присоединяются явления динамической кишечной непроходимости. При иссле­довании в правой подвздошной области обнаруживается резко болезненный инфильтрат, который трудно пальпируется в связи с напряжением мышц передней брюшной стенки. Гектическая температура, значительный лейкоцитоз, отсутствие эффекта от консервативной терапии позволяют правильно распознать осложнение и провести дифференциальную диагностику с ин­фильтратом подвздошной области.

Вскрытие абсцесса можно произвести двумя путями. Если он подходит к передней брюшной стенке в области послеопера­ционной раны или рубца, то тупое разведение тканей обеспечи­вает достаточный доступ к полости гнойника. Если же абсцесс находится глубоко, нужно пользоваться внебрюшинным досту­пом. Разрез производят на 1-1,5 см медиальнее верхней го­ризонтальной ости подвздошной кости, забрюшинно подходят к латеральной поверхности гнойника и вскрывают его. Брюш­ная полость остается свободной.

Особого внимания заслуживают абсцессы в области культи червеобразного отростка. В современной литературе встреча­ются лишь единичные описания подобных ранних осложнений аппендэктомий {Матяшин И. М. и др., 1974]. Мы наблюдали это осложнение у 2 больных, поступивших из других лечебных уч­реждений.

Осложнение развивается обычно на 7-8-е сутки после опе­рации. Вначале послеоперационный период протекает спокойно. Последующий прорыв гнойника в брюшную полость дает яркую картину местного или разлитого перитонита, по поводу которого и предпринимается релапаротомия. Для профилактики этого осложнения считаем важным соблюдение всех правил обработ­ки культи червеобразного отростка.

Реже всего из осумкованных перитонитов встречаются меж­кишечные абсцессы, образующиеся между петлями ки­шок, их брыжейками и сальником. Локализация гнойников весьма различна. Они развиваются в результате обратного раз­вития разлитого перитонита. Диагностика их является трудной. Клиническая картина характеризуется некоторой асимметрией брюшной стенки, укорочением перкуторного звука над абсцес-

сом и болезненностью при пальпации. Лечение оперативное. Разрез производится строго над предполагаемым очагом. При вскрытии гнойника необходимо соблюдать осторожность во из­бежание повреждения органов. После удаления гноя полость рыхло тампонируется.

Если имеется несколько межкишечных абсцессов, оператив­ное вмешательство затруднено. Прогноз чаще неблагоприятный. Ограниченные гнойные перитониты могут давать в послеопе­рационном периоде осложнения, как-то: мезентериальный лим­фаденит и лимфангоит, острый бронхит и очаговую пневмонию, гнойный плеврит, который чаще возникает при наличии под-диафрагмального абсцесса, когда инфекция проникает per соп-tinuitaten через диафрагму.

Отдельные формы разлитых перитонитов

Острый пневмококковый перитонит чаще встречается у де­тей в возрасте от 2 до 14 лет. Этиологическим фактором явля­ется грамположительный диплококк, который заносится в брюш­ную полость гематогенно при наличии пневмонии, острого брон­хита, других респираторных заболеваний.

Клинически пневмококковый перитонит характеризуется острым началом. Появляются резкие боли в животе, рвота, по­нос. Живот вздут, брюшная стенка в акте дыхания не участ­вует. Напряжение мышц живота умеренное. Часто отмечается цианоз губ, ушных раковин, концевых фаланг. Температура тела с первых часов высокая. Лейкоцитоз непомерно высок-до 40,0 - 10^/л. Иногда встречается бронхит и herpes labialis.

В доантибиотическую эру пневмококковый перитонит за­канчивался в большинстве случаев смертью. В настоящее время ранняя операция с эвакуацией гноя и постоянное орошение брюшной полости антибиотиками, после проверки на чувстви­тельность к ним микробов, через микроирригаторы приводят к выздоровлению.

Хронический перитонит. К хроническому перитониту отно­сятся слипчивый и инкапсулированный перитониты. Этиология этого заболевания может оставаться невыясненной. Некоторое значение имеют травма или неоднократно перенесенные опера­ции в брюшной полости.

Обе упомянутые формы воспаления брюшины развиваются медленно и приводят к образованию спаечного процесса, кото­рый в основном проявляется между петлями тонкой кишки. Значительное образование сращений между петлями кишечника может привести к спаечной кишечной непроходимости.

Лечение возникающей непроходимости состоит в ранней ла-паротомии, рассечении спаек или наложении обходных анасто­мозов. В послеоперационном периоде продолжается лечение как перитонита, так и последствий острой кишечной непрохо-

димости. Наиболее частым видом хронического перитонита яв­ляется туберкулезный перитонит.

Туберкулезный перитонит. Туберкулезная инфекция попа­дает на брюшину из соседних распадающихся, пораженных ту­беркулезом лимфатических узлов или заносится гематогенно. Чаще заболевают дети и подростки. Туберкулезный перитонит встречается и у взрослых. Различают 3 формы туберкулезного перитонита: 1) экссудативная, или асцетическая, с образова­нием в брюшной полости большого количества серозной жид­кости; 2) сухая (бугорковая), или слипчивая, с образованием обширного спаечного процесса; 3) казеозная, или язвенно-гной­ная, с образованием сращений, между которыми имеются гной­ные и творожистые очаги распада.

Наиболее часто встречается экссудативная форма, когда в брюшной полости скапливается экссудат, а на брюшине име­ется множество рассеянных бугорков.

Клиническая картина. Больного на протяжении длительного времени беспокоят неопределенные боли в животе, в области пупка. В результате туберкулезной интоксикации наблюдаются: субфебрильная температура, плохой аппетит, быстрая утомляе­мость, ночные поты, беспричинные поносы, живот вздут. Если имеет место экссудативная форма, в брюшной полости опреде­ляется свободная жидкость. При образовании спаек возникают периодические приступы кишечной непроходимости.

Диагноз туберкулезного перитонита установить не всегда просто. В целом ряде случаев он определяется при аппендэкто-мии или другой какой-либо операции на органах брюшной по­лости. Иногда при пальпации живота удается прощупать ин­фильтрат, который может симулировать опухоль.

В некоторых случаях туберкулезный перитонит протекает с осложнениями, когда при наличии туберкулезных язв в ки­шечнике наступает перфорация одной или нескольких из них. В таких случаях наступает острый гнойный перитонит, который чаще бывает ограниченным, так как содержимое кишечника из­ливается в пространство, ограниченное крепкими сращениями. Однако перфорация туберкулезной язвы может произойти и в свободную брюшную полость, и тогда развивается разлитой гнойный перитонит, требующий срочного оперативного вмеша­тельства.

Другим осложнением туберкулезного перитонита являются рубцовые стенозы петель тонкой кишки, которые мешают его опорожнению. Возникают схваткообразные боли в животе, за­держка газов и стула, что в дальнейшем может привести к пол­ной острой механической непроходимости кишечника обтура-ционно-странгуляционного типа.

Оперативное вмешательство как при перфорации туберкулез­ной язвы, так и при возникшей непроходимости в большинстве случаев дает плохой прогноз, так как и ушивание язвы, и ре-

Не всегда свекровь пытается уничтожить ваш брак намеренно. Она просто привыкла быть главной женщиной в жизни сына, и появление ещё одной ей кажется чем-то неправильным. Будете ли вы поступать так же, как по мнению матери супруга нужно поступать? А вдруг с вами сын изменится? Может ли ваш мужчина прожить без материнской опеки? Будете ли вы о нём заботиться? В сердце матери вашего супруга масса страхов, ведь теперь всё будет не как прежде, а она не знает, как поступать. Поэтому она пытается действовать, как она привыкла делать: приходит приготовить сыну поесть, забыв о вашем существовании, постоянно звонит, чтобы узнать, как у него дела, критикует вашу манеру поведения, ведь она отличается от того, как ведёт себя свекровь, и так далее.

Не каждая молодая женщина готова такое терпеть, ведь это её семья, и свекровь в ней — третий лишний. Особенно такое поведение раздражает в самом начале брака, когда вокруг, казалось бы, должно царить волшебство и романтика, а вместо этого царит лишь непрерывное чужое присутствие. Необходимо как можно быстрее объяснить свекрови, что теперь у её сына своя жизнь, в которой ему предстоит принимать самостоятельные решения. Это не значит, что ей не рады в вашем доме, но она должна быть в нём гостьей, а не хозяйкой. Вы — не угроза и не опасность, а часть жизни мужа, и не планируете куда-нибудь исчезнуть в ближайшее же время, с этим матери мужа придётся смириться.

Не соглашайтесь жить с родителями мужа

Жить с родителями — идея плохая. В этом доме родные все, кроме вас, вы обязательно почувствуете себя лишней и чужой. Царицей и хозяйкой в таком доме действительно будет свекровь, притом на законных основаниях. Это её дом и её семья, к которой вы просто прибились, вас они приняли под свою крышу, но это не значит, что вам безмерно рады. Не удивительно, что здесь всё будет по чужим для вас правилам, которым вам придётся соответствовать. Вместо того, чтобы организовывать всё по своему удобству и строить собственный быт, вам придётся подстраиваться под чужие ожидания. Огромное количество пар распадается из-за попыток жены конкурировать со свекровью, ведь победить на чужой территории практически не возможно. У вас очень маленький шанс на то, что вам удастся отстоять своё мнение на дальнейшую супружескую жизнь, поэтому если у вас есть такая возможность, вам нужно жить отдельно от родителей супруга.

Поговорите с мужем

Ваш мужчина хочет видеть вас счастливой. Расскажите ему, что вас совсем не устраивает третий участник в вашей семье. Объясните, что рады видеть его мать и для неё всегда есть место, но в браке вам нужно идти собственным путём, без давления с чьей-либо стороны. Зачастую родители, желая детям добра, могут разрушить всё, что для отпрысков является дорогим, ваш мужчина должен и сам это понимать. Но не давите на него, или он решит, что вы просто не любите его мать и пытаетесь к ней придраться. Действуйте аккуратно, намекните, что если его мама будет приходить пореже, вы будете больше успевать, а значит больше проводить времени с любимым супругом. Если вам удастся убедить мужа в том, что постоянное вмешательство его мамы в вашу личную жизнь ничем хорошим не закончится, у вас будет полезный союзник, который сможет помогать вам в тылу «врага».

Наладьте отношения со свекровью

Это лучший способ сохранить семью, хотя он и кажется поначалу практически невозможным. Как можно подружиться с той, которая ясно дала понять, что вам не рада? На самом деле свекровь можно понять: общество требует, чтобы женщина отдала всю себя воспитанию детей. А теперь, когда дети выросли, она просто не знает, чем заняться, и видит в вас ту, кто разрушил привычный для неё мир и пытается отнять смысл в жизни. Вам нужно показать, что вы для неё не соперница, а союзница , вы тоже хотите сделать мужа счастливым, а в данном случае главную радость для него составляете вы. Будьте благодарны ей за то, что она родила и воспитала вашего любимого мужчину, не стесняйтесь при ней показывать свои чувства к вашему избраннику. Тогда постепенно свекровь сменит гнев на милость и осознает, что есть невестки и похуже вас. Однако не приносите себя в жертву желанию свекрови всё контролировать, хорошим это не закончится, а в вас будут расти негативные эмоции. Если вам удастся показать матери супруга, что вы не являетесь для него угрозой, со временем та и сама ослабит хватку.

Попробуйте подарить ей путёвку в санаторий или на море, как благодарность за то, что она вырастила такого замечательного человека. Тем самым вы убьёте двух зайцев: временно избавивитесь от её присутствия и задобрите её. Это будет неплохое начало вашего примирения.

Поддерживать если не дружеские, то хотя бы нейтральные отношения со свекровью необходимо по нескольким причинам. Если вы будете ссориться, то у неё будет больше шансов избавиться от вас, чем у вас от неё. Она — мать вашего мужа и она всегда будет для него единственной и неповторимой. Вам он всё же может найти замену, но не ей.

Кроме того, у вас со временем обязательно появятся свои дети, которых вы тоже будете воспитывать и опекать, ради которых вы, возможно, тоже пожертвуете собой. И потом, когда ваши дети вырастут, вы рискуете стать точной копией матери вашего мужа. Вовремя осознав её ошибки и пути их исправления, вы сможете избежать многих неприятных для себя и семей ваших детей минут. Берегите себя и свои отношения, делитесь в комментариях опытом и не забывайте нажимать на кнопки

Вопрос психологу:

Здравствуйте. Замужем 5 лет. 4 месяца назад родилась долгожданная доченька. Беременность протирала хорошо. Но были ссоры с мужем. Я хотела больше внимания и заботы. Он старался, но все же мог накричать и я плакала. Роды были партнёрские, мы этого очень ждали. Все прошло достаточно быстро. Но я видимо не была готова к таким болевым ощущениям, поэтому все было как в тумане... И в период схваток я почти не говорила с мужем, вела себя как-то отстранённо.. Сейчас вспоминаю это, и очень сожалею Переживаю, что так получилось. Когда вернулись домой к нам стала приходить каждый вечер свекровь. Мне хотелось побыть вечером с мужем, привыкнуть к ребенку, отдохнуть, а ее приход меня расстраивал. До родов она к нам приходила очень редко. За беременность была раза 3. Разговор с мужем не дал результата. Я просила чтобы "мама приходила пореже". Но муж боится ей что-то говорить и сказал "ей так хочется приходить". Спустя 1,5 месяца по моим просьбам она стала ходить по выходным. Но я не могу переносить ее присутствие в доме, как она сюсюкает с ребенком, носит ее на руках. Понимаю, что это может быть ревность, но я мама и не хочу, чтобы кто-то ещё брал ее на руки, пока она такая маленькая. Я не могу себе простить что первый месяц на руках ребенок был не только у мамы и у папы, а ещё у кого- то. Меня раздражает свекровь, на мои просьбы не покупать вещи ребенку она отвечает "мне интересно покупать, выбирать, а вы ещё успеете, покупайте подгузники". Муж меня совсем не понимает, кричит, может пол дня не говорить со мной, только иногда к ребенку подойти. Из-за всего этого я постоянно раздраженная, часто плачу. Муж спит в другой комнате. Это мое решение, он не высыпается, ребенок часто плачет, спать ложиться к 2 часам ночи. Все это меня выматывает, если бы ещё свекровь не вмешивалась, я бы спокойнее себя чувствовала. Иногда хочется с ребенком куда-нибудь уехать. Скажите, что мне делать? Не хочу, чтобы свекровь приходила так часто, вмешивалась в нашу жизнь, по долгу проводила время с ребенком. Спасибо.

На вопрос отвечает психолог Донина Юлия Михайловна.

Елена, здравствуйте! Начну с названия Вашего вопроса: «Свекровь разрушает семью». Я со стороны, исходя из того, что Вы описали, не вижу никаких разрушительных действий Вашей свекрови. Я вижу следующее: Ваша свекровь - женщина, которая скорее всего находится на пенсии, у которой много свободного времени, наверное, незамужняя, давно вырастившая сына, имеющая много нерастраченной нежности и любви. Естественно, что Ваша 4-месячная дочурка – для нее свет в окошке и ей хочется уделять ей много времени и внимания. Поэтому, постарайтесь для начала понять мотивы Вашей свекрови. Итак, ее мотив – не разрушить Вашу семью (тем более, что она уже очень любит свою внучку и наверное не хотела бы оставить ее в неполной семье). Мотив Вашей свекрови – наполнить свою жизнь смыслом, радостью, которую ей несомненно доставляет общение с внучкой. Согласитесь, что ничего плохого в ее мотивации нет?

Теперь о Ваших чувствах. Я прекрасно понимаю Ваше желание всецело посвятить себя дочурке. Особенно, когда это первый долгожданный ребенок в 29 лет (возраст матери влияет на ее отношение к материнству). Я прекрасно понимание Ваше желание того, чтобы свекровь приходила пореже. Вы не хотите пока ни с кем делить Ваше новообретенное счастье и это очень понятно. Но все же, Елена, давайте немного поумерим эмоции и попробуем рассмотреть ситуацию со всех сторон и включить логику. Почему Вы не можете простить себе, что Ваш ребенок первый месяц находился на руках не только у мамы и папы, а кого-то еще? Во-первых, этот кто-то – родная бабушка ребенка. Во-вторых, поверьте, дети совершенно не запоминают этот период. Для них главное – быть сытым, в тепле, чистоте и с позитивными эмоциями тех людей, которые о них заботятся. Бэби-тон (как Вы его назвали – «сюсюканье») для младенца необходим, потому что они не понимают слов, но понимают эмоциональный посыл, который иначе как тоном, интонацией не выразить. И уж поверьте моим наблюдениям: за то, что с Вашим ребенком была первый месяц временами бабушка, Ваша малышка Вас точно любить меньше не будет и Вы все равно останетесь для нее самым близким человеком – родной мамой.

Далее, Ваша претензия к свекрови по поводу покупки вещей тоже объяснима. Это восхитительное чувство – покупать такой крохе разные красивые маленькие вещички. Ну так в чем проблема? Покупайте обе! Не лишайте бабушку такого удовольствия, но и себе в нем не отказывайте. Потом разберетесь – что делать с большим количеством детских вещей (детки вырастают из них быстро). Можно сохранить для второго малыша, отдать родственникам/друзьям, нуждающимся.

По поводу Ваших отношений с мужем, это отдельная тема. Мне думается, именно здесь »собака зарыта», здесь кроется Ваша раздражительность, неудовлетворенность супружескими отношениями, которую Вы списываете на третье лицо – Вашу свекровь. У меня мало данных, но из Ваших слов о том, что чувствуете сожаление за свою отстраненность от мужа в родах, а также Вас беспокоит то, что он спит отдельно, Вы склонны себя винить за то, что чего-то ему недодаете. Елена, винить Вам себя совершенно не за что! Это вообще не конструктивное чувство – чувство вины. В родах, Вы были заняты очень ответственной работой. Как могли себя, так и вели. Поведение женщины в родах вообще не обсуждается, потому что в этот момент социальные нормы «не работают». Роды – очень природный процесс и каждая женщина подсознательно выбирает то поведение, которое ей необходимо. Кто-то смотрит с мужем сериалы, кто-то ругается матом, кто-то плачет и звонит маме… Далее, поводу того, что Ваш муж спит отдельно от Вас, это Ваш выбор. Про интимные отношения Вы ничего не написали, но если они отсутствуют, раздражительность Ваша и мужа вполне объяснима. Ничто так не сближает супругов, как хороший секс, если есть проблемы в этом, их нужно решать.

В общем, подытожу. Мне кажется, Вы склонны списывать все проблемы, связанные с появлением ребенка на свекровь. Это порождает новые проблемы – коммуникации со свекровью. Предлагаю Вам себя не накручивать. Не лишать свою дочь любви и заботы еще одного родного человека. А кроме того, когда приходит свекровь, Вам совершенно не обязательно наблюдать за ее общением с внучкой, займитесь чем-то другим. Не забывайте, что Вы не только мама, но еще и многогранная личность с какими-то интересами, увлечениями, а кроме того, Вы – жена своего мужа. Пока свекровь сидит с ребенком – сходите с мужем куда-нибудь вместе (кино, кафе, прогулка и т.д.), вспомните – как Вы любили проводить время до рождения ребенка, посвятите себя только другу другу. Либо сходите куда-нибудь самостоятельно (к подругам, на спорт, в магазин, просто погулять). Елена, поверьте, помощь свекрови Вам еще очень пригодится в дальнейшем, поэтому не жгите мосты, наладьте коммуникацию с ней так, чтобы и ее уважить и себя не слишком «травмировать».

Недавно к нам приезжала свекровь погостить. Мы ее хорошо встретили, я все время возле нее кручусь, чаю предлагаю. Она все время с внучкой играет. Постоянно говорит, что как у нас ей нравится, что какие мы молодцы. Проходит пару дней, я ей предлагаю покушать чаю, она все время отказывается (я же не могу заставить), я говорю, если захотите, берите, что хотите, все в холодильнике (всегда все приготовлено). Приходит ее сын, и она намеком говорит, что твоя жена меня не кормит (и смеется), я молча это слушаю, слова не говорю. У меня ребенок 2.4, и я еще беременная, я с ребенком гулять хожу и ей предлагаю, она отказывается (а потом говорит, что ей скучно). На 14 февраля муж мне подарил цветы, а ей нет (она такую гримасу скривила когда Нелличка дала ей понюхать). В этот же вечер она с сыном говорит на кухне (точнее шушукается с ним, чтобы я не слышала), что мы себя неправильно ведем по отношению к родителям (нужно лучшее отдавать родителям, а не детям), а на следующее утро такой скандал закатила, что я сама легла под мужа, что я его совратила (и я стою молча с ребенком на руках и другой ребенок в животе), а она меня грязью поливает. Муж смотрит на это дело и молчит (он не может ничего сказать своей матери вообще что-то против, даже если она неправа), он даже кинулся на меня, чтобы я ушла в другую комнату (потом она ему рассказала, что я не так улыбаюсь, не так отвечаю, не так готовлю, не так разговариваю, не так одеваюсь, не так брови выщипываю, не такой помадой пользуюсь, не такие трусы нашу, сорочки у меня тоже плохие... я даже не знаю, как себя вести с ней, я все не так делаю), что мне делать в этой ситуации, как быть??? помогите, пожалуйста.

Наталья, Санкт-Петербург, 22 года

Ответ семейного психолога:

Здравствуйте, Наталья.

Вы пишите, что свекровь приезжала погостить. Она уже уехала? Порадуйтесь, что она живет не с вами.) К сожалению, подобная ситуация бывает часто, особенно когда у свекрови нет мужа или друга, своего хобби-работы и вообще своей жизни. Подумайте, почему она себя так ведет? Какой была ее жизнь? ее детство? ее замужество с отцом вашего мужа? Такие несчастные женщины манипулируют, сплетничают, всячески пытаются получить внимание и любовь, их можно только пожалеть, понять и любить такими, какие они есть. При этом соблюдая психологическую и физическую дистанцию. Ситуация поправима. 1. Как только у вас появляются негативные мысли о ней, представьте, что вы закрываете кран с текущей водой, и мысли, как вода, перестают литься. 2. Как бы ни было трудно, благодарите внутри себя свекровь за то, что она родила и воспитала вашего мужа. Прям так и говорите про себя "Спасибо вам, Марья Иванна, за то, что вы родили и воспитали Васю (имя вашего мужа) для меня". 3. Делайте ей мысленно поклоны в ноги всякий раз, когда вспоминаете или говорите о ней - ведическая практика почитания предков очень помогает. Т.к. свекровь по значимости имеет такое же знание в вашей жизни, как ваша мама. 4. Не жалуйтесь мужу на свекровь, ему тяжело разрываться между двумя близкими ему женщинами, будьте мудрее. 5. Чтобы выпустить эмоции (гнев, злость, обиду и пр.), все, что вы чувствуете, пишите на бумагу, пишите ей письма, можете на бумаге ругаться как вам хочется, это снимет эмоции, и вам будет потом смешно от ее поведения. Письма не надо отправлять, а лучше сжечь или в клочки и в мусор. И затем она либо перестанет вас доставать в свои приезды, либо перестанет приезжать. В любом случае ваши отношения улучшатся и с мужем, и с ней.

С уважением, Скачилова Екатерина Вячеславовна.