Отягощенный акушерский анамнез как фактор осложнения беременности и родов. Отягощенный акушерский анамнез

Касается той информации, которая связана с предыдущими беременностями, родами.

Акушерское обследование — это процесс обследования женщины в положении или роженицы, которое включает в себя объективное исследование, сбор данных анамнеза, клинические, лабораторные серологические и биологические исследования и другие специальные способы получения данных.

Вопросы для получения информации анамнеза

Акушерский анамнез должен включать в себя следующую информацию:

1. ФИО пациентки, адрес её проживания.
2. Возрастная группа. Самый благоприятный и подходящий возраст для вынашивания первого ребенка от 18 до 26 лет. Первые роды в возрасте старше 26 лет занимают дольше времени и зачастую дополняются первичной или вторичной формой слабости родовой деятельности, поэтому может наступить разрыв промежности.
3. Профессия, а именно характер трудовой деятельности, санитарно-гигиенические условия работы, длительность рабочего дня и наличие вредных факторов.
4. Бытовые условия жизнедеятельности — характер работы по дому, питание, отдых, вредные пристрастия.
5. Перенесенные патологии. Данные о перенесенных патологиях значительно упрощают постановку правильного прогноза родов и установление негативных изменений таза.
   • Последствием рахита становится плоскорахитический таз, туберкулез тазобедренного или коленного сустава, травмирование костей ног. Всё эти факторы становятся причинами дефектов таза. Скарлатина, ангина, дифтерия, грипп, ревматизм суставов, воспаление легких, перенесенные в детском или пубертатном возрасте, могут осложняться поражением почек, сердца. Печени и других органов и систем. Подобные осложнения часто становятся причинами развития токсикоза во время беременности, ухудшая акушерско- и прогнозы предстоящих родов. Важно учитывать, страдала ли пациентка от гинекологических патологий и переносила ли операции на влагалище, матке и промежностях.
6. Менструальные функции. Срок и характер формирования менструаций также учитывается в ситуации, когда производится сбор акушерского анамнеза. Нормальный цикл менструации характеризуется строгим ритмом и конкретной длительностью от трех до пяти дней, умеренной потерей крови и безболезненным протеканием.

   • Это важно! Позднее начало первой менструации или её продолжительное отсутствие свидетельствует о неполноценности развития женского организма. У женщин с подобной патологией может проявляться слабость родовой деятельности, атония матки, а также осложнения, которые соотносятся со слишком узким тазом. Важно установить изменения менструальной функции после замужества, абортов, родов, сроки последней менструации, когда проводится расчет предположительного срока рождения ребенка.

7. Половая жизнь женщины. Не рекомендуется ведение половой жизни в первый триместр беременности, та как повышается риск выкидыша, а также в последние два месяца вынашивания ребенка, в особенности прямо перед родами, так как появляется опасность инфицирования или преждевременных родов.
8. Генеративные функции — информация о протекании заболевания и итогах каждой беременности, родов, послеродовой реабилитации.
   • Характер полученных осложнений при прошедших беременностях и родах — преждевременное отхождение вод, преждевременные роды, слишком продолжительные роды, слабость в процессе родовой деятельности, кровотечения и операции, такие как поворот плода, извлечение плода, кесарево сечение и т.д.
   • Предшествующие родам многочисленные аборты могут негативно влиять на протекание беременности, спровоцировать осложнения при родах, после родов и в раннем послеродовом периоде, например, атонические или гипотонические кровотечения. Необходимо уточнить вес ребенка и его жизнедеятельность при предшествующих родах с учетом того, что масса новорожденного при каждых последующих родах несколько увеличивается.

   • Это важно! Вовремя установленный отягощенный акушерский анамнез дает специалисту возможность проявить осторожность и вовремя провести некоторые лечебно-профилактические мероприятия, а именно — лечение в стационаре, профилактика асфиксии плода, кровотечения послеродовом периоде.

9. Протекание настоящей беременности — присутствие в начале беременности тошноты с рвотой, наличие отечности и время её формирования, её локализация и обширность, норма работы мочевого пузыря и кишечника.
   • Если первое обследование женщины в положении проводится только во второй половине беременности, то врач должен ознакомиться данными анализов мочи, выявить показатели артериального давления, установить положение и биение сердца плода в течение беременности. Много внимания необходимо уделить жалобам женщины на боли головы, нарушение зрении, увеличение отечности, повышение давления. Описанный комплекс симптомов при обнаружении белка в составе мочи и увеличении показателей артериального давления свидетельствует о токсикозе. При этом врач выявляет, обращалась ли женщина в консультацию, выясняет информацию об организации лечебно-профилактических мероприятиях, когда впервые было обнаружено шевеление плода, прохождение психической и физической подготовке к рождению ребенка.

Значение анамнеза

Акушерский анамнез играет важную роль для текущей беременности. Пример акушерского анамнеза не получил официального признания в медицине, но любой акушер не станет отрицать высокую значимость такой информации.

К отягощенному акушерскому анамнезу можно отнести следующие состояния:

• наличие отягощенных родов в прошлом женщины;
• однократное или многократное проведение родов;
• выкидыши;
• аномальное закрепление плаценты и её слишком раннее отслоение;
• травмирование родовых путей;
• наличие спаек на маточных трубах;
• наличие рубцов на матке;
• присутствие угрозы разрыва матки;
• специфика анатомического строения — слишком узкий таз;
• асфиксия плода в случае обматывания пуповины вокруг шеи ребенка;
• мертворождение.

Все перечисленные факторы оказывают влияние на последующие беременности и их протекание. Кроме того перинатальная смертность родившихся детей, здоровье предыдущих детей, родовые травмы у них и присутствие врожденных аномалий также влияет на акушерский анамнез.

Такие особенности требуется учитывать с целью максимального уменьшения риска формирования патологии у следующего ребенка. При рассмотрении вопроса об организации кесарево сечении врач должен основывать свое мнение на рентгенографии плода.

Это важно!

Вовремя установленные причины мертворождения и смерти ребенка в перинатальный период дает возможность оказывать воздействие на последующие беременности и роды.

Зачастую мертворождение и врожденные аномалии развития имеют несколько причин: получение внутричерепной травмы во время рождения при крупном плоде у роженицы с узким тазом, несовместимость женщины и ребенка по резус-фактору крови. Рождение ребенка в зрелом возрасте при поражении организма новорожденного гемолитической болезнью.

Уральская Государственная Медицинская Академия

Кафедра Акушерства и Гинекологии

Зав. кафедрой Профессор Коновалов В.И.

История Родов пациентки

Грядевой Екатерины Владимировны

D.S:Фета –плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, нейро- церебральная дистония по гипертоническому типу.

Преподаватель: Мартиросян С.В.

Куратор: Студент гр. 415 БузиковВ.С.

Екатеринбург 2008 г.

Паспортные данные.

Ф.И.О. Грядевой Екатерины Владимировны

Возраст: 1978 г.р.(полных 30 лет)

Пол: женский.

Национальность: русская.

Место работы (должность): ФГУП, экономист

Домашний адрес: г. Екатеринбург, ул. Электриков 23-122.

Дата поступления: поступила в плановом порядке 13.03.08

Диагноз направившего учреждения: Беременность 39-40 нед., Фета –плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, нейро- церебральная дистония по гипертоническому типу.

Жалобы на момент курации.(14.03.08)

Жалоб на момент курации нет

Жалобы на момент поступления.(13.03.08)

Жалоб на момент поступления нет

История жизни больного.

(Anamnesis vitae).

Родилась в 1978 г. от срочных родов, здоровым ребенком. Наследственность не отягощена. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. В детстве болела ангиной. Получила высшее экономическое образование в УРГУ. С 2000 г. работает в. ФГУП, экономистом. Бытовые условия в норме. Настоящая беременность желанная. Туберкулез, желтухи, венерические, психические заболевания отрицает. Травм, гемотрансфузий не было. Аллергоанамнез: аллергия на все А.Б. –сыпь, рвота. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, гормонами не лечилась. Замужем с 2007 г.(2 брак). Муж- 36 лет, на данный момент здоров, курит, алкоголь употребляет умеренно. Наследственность не отягощена, аллергоанамнез спокойный.

Акушерский анамнез.

(Anamnesis obstetrica).

Менархе в 13 лет, по3-5 дней, через 28 дней. Умеренные, болезненные в течение первых трех дней, установились сразу. Нарушений менструального цикла не было. Дата последней менструации- 10.06.08 г. Половой жизнью живет с 19 лет. Брак второй. Гинекологических заболеваний не выявлено. Беременностей-4, родов-первые, привычных выкидышей -3. Первая беременность в 2001г., вторая -2002 г., третья -2005 г.прервались из-за токсикоза в среднем около 12 недель(конец 1, начало 2 триместра беременности). В женскую консультацию обратилась с 5 недели беременности по поводу токсикоза. За 1 триместр было потеряно 13 кг, в следствии токсикоза. Рост -170 см, вес до беременности 63 кг. Первое шевеления – 26.09.08 (14 недель). После 18 нед. состояние, со слов пациентки, улучшилось, интенсивность проявлений токсикоза снизилась. Общая прибавка веса с начала беременности составила 11 кг. Давление за этот период поднималось несколько раз до 130\90 мм.рт.ст. Отмечались: Рвота, слюнотечение, потери в массе, отеки, одышки; головной боли не отмечает. Экстрагенитальная патология: хронический некалькулезный холецистит, перенесенный в анамнезе гепатит А.

Полный акушерский анамнез следует собирать во время обследования еще до зачатия или при первичном посещении беременной. Существует несколько детальных стандартных форм, но это не исключает необходимости сбора детального хронологического анамнеза врачом, который будет вести пациентку на протяжении ее беременности. Обстоятельная беседа предоставляет возможность для консультирования и объяснений, что способствует установлению контакта между пациенткой и врачом.

Предыдущие беременности – основа акушерского анамнеза

В акушерском анамнезе следует зафиксировать в хронологическом порядке каждую предыдущую беременность и нижеперечисленные данные.

• Дата родов (прерывания беременности).
• Место родов (прерывания беременности).
• Продолжительность беременности (в нед). При сравнении с массой тела новорожденного эта информация позволяет оценить тип роста плода. Срок беременности, на котором произошло самопроизвольное прерывание, имеет значение при любой последующей беременности.
• Способ родоразрешения (метод прерывания беременности). Эти данные важны для планирования способа родоразрешения при настоящей беременности. Сложное родоразрешение с помощью наложения акушерских щипцов или посредством кесарева сечения может потребовать разработки индивидуальной тактики ведения родов.
• Длительность родов (в часах). Этот показатель может указывать на возможность возникновения необычайно продолжительных или быстрых родов.
• Тип обезболивания. Следует отметить любые осложнения анестезии.
• Осложнения со стороны матери – отягощенный акушерский анамнез. Инфекции мочевыводящих путей, кровотечение, гипертензия и послеродовые осложнения могут возникнуть вновь. Знание указанных данных помогает прогнозировать и предотвращать развитие осложнений настоящей беременности.
• Масса тела новорожденного (в граммах, фунтах или унциях). Эта информация может указать на наличие гестационного сахарного диабета (ГСД), нарушений роста плода, дистоцию плечиков или несоответствие размеров таза матери размерам головки плода.
• Пол новорожденного. Может дать представление об ожиданиях пациентки и ее семьи и указывать на возможность реализации определенных генетических факторов риска.
• Осложнения со стороны плода и новорожденного – другой момент отягощенного акушерского анамнеза. Для обнаружения любых нарушений и установления необходимости в дальнейшем сборе информации следует задавать определенные вопросы: страдал ли ребенок какими-либо нарушениями после рождения, сразу ли задышал и закричал и был ли выписан из родильного дома одновременно с матерью.

Менструальный анамнез

Точный сбор менструального анамнеза считают определяющим фактором в установлении предполагаемой даты родов (ПДР). Модификация правила Негеле для установления ПДР заключается в прибавлении 9 мес и 7 дней к первому дню последней менструации (ПДПМ): например, ПДПМ — 20 июля 2008 г., таким образом, ПДР — 27 апреля 2009 г.

Этот расчет подходит для 28-дневного менструального цикла, а при более длинном или коротком цикле следует вносить корректировку. При расчете ПДР следует детально оценить и учесть любое кровотечение или незначительные кровянистые выделения после последней нормальной менструации.

Данные акушерского анамнеза, касающиеся контрацепции

Эта информация важна для оценки риска. Прием внутрь противозачаточных средств на ранних сроках беременности может привести к возникновению пороков развития плода, а задержка внутриутробного развития () может вызвать прерывание беременности на ранних сроках, инфицирование и преждевременные роды.

Соматический анамнез

Важность тщательного сбора общего анамнеза нельзя недооценивать. Кроме типичных болезней, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия и заболевания почек, которые, как известно, влияют на исход беременности, в карте пациентки следует фиксировать все серьезные заболевания.

Оперативные вмешательства в анамнезе

В хронологическом порядке следует фиксировать каждую проведенную хирургическую процедуру, а также данные о дате и месте ее выполнения, фамилии врача и возникших осложнениях. Также следует отметить существование травм в анамнезе (например, перелом таза может привести к его сужению).

Социальный анамнез

Вредные привычки — курение, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами, — важные факторы акушерского анамнеза, которые следует отметить в медицинской карте пациентки. Следует уточнить контакт женщины с домашними животными, особенно кошками (риск заболевания токсоплазмозом).

Работа пациентки и ее стиль жизни также могут повлиять на течение и исход беременности. Воздействие растворителей (углерода тетрахлорида) или летучих веществ (полихлор- и полибромсодержащих соединений) на рабочем месте может оказывать тератогенный или гепатотоксичный эффект.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ

ГОУ ВПО ИГМА

Кафедра Акушества и гинекологии

Ижевск 2013г

Паспортные данные:

1.Ф.И.О.:

.Возраст: 25лет

.Семейное положение: замужем

.Профессия, должность: бухгалтер, ООО Позитив

.Дата поступления: 11.03.13

. Беременность, Роды: 1беременность,1роды

.Группа крови, резус фактор: AB(IV) Rh+

.Диагноз при поступлении: Беременность 39-40 недель. Преэклампсия легкой степени. Бронхиальная астма, длительная ремиссия.

.Сопутствующие заболевания: бронхиальная астма

Анамнез беременности:

Течение настоящей беременности:

Ый триместр - общие заболевания отрицает, отмечала тошноту, несколько раз была рвота, АД - 120/80 мм рт. ст.

Ой триместр - общие заболевания отрицает, появилась изжога, прибавка в весе 8 кг, АД - 120/80 мм рт. ст. Первое шевеление плода на 16-ой неделе.

Ий триместр - общая прибавка в весе за беременность 10 кг, равномерная. АД - 120/80 мм рт. ст. Причина госпитализации - преэклампсия,роды.

Анамнез акушерский:

1.Менструальная функция: Менархе в 13 лет, цикл установился сразу, 5-6 дней через 28 дней, обильные, безболезненные. . Дата последней менструации - 11.06,12.

.Секреторная функция: выделения из влагалища слизистые, умеренные, прозрачные, без запаха.

.Половая функция: Начало половой жизни в 21 год, первый брак. Муж - 27 года, здоров, без вредных привычек.

.Детородная функция:

1-ая беременность - настоящая

Контрацепция до беременности: презервативы.

1. Функция органов пищеварения и мочеотделения без особенностей.
2. Аллергоанамнез - без особенностей.
3. Наследственность не отягощена.
4. Вредных привычек нет.
5. Проф. Вредности - нет
6. Муж здоров.

Данные объективного обследования:

1.Жалобы на боли во время схваток, голова не болит, зрение ясное, отеков есть незначительные на нижних конечностях., общее состояние - удовлетворительное.

.Телосложение правильное, пропорциональное, нормостенического типа, рост - 155 см, вес - 70.8 кг, t - 36,6.

.Нервная система: зрачковые рефлексы сохранены, сон спокойный.

.Состояние психики: настроение хорошее, небольшой страх перед родами.

.Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные, акцента II-го тона нет, АД на обеих руках 120/80 мм рт. ст., пульс 76 ударов в минуту.

.Органы дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 16 в минуту.

.Мочеполовая система: дизурических расстройств нет.

Данные наружного акушерского исследования в момент поступления:

1.Размеры таза:

d. spinarum - 22 см, d. cristarum - 26 см, d. trochanterica - 32 см, c. externa - 23 см.

2.Высота стояния дна матки - 37 см, окружность живота - 101 см, предполагаемые размеры плода - 3737

.Пояснично-крестцовый ромб - 11см х 11см

.Индекс лучезапястного сустава - 15см

.Состояние сократительной деятельности матки - матка сокращается при пальпации.

.Положение плода - продольное, предлежание - затылочное, позиция - первая, вид - передний, сердцебиение плода ясное, место выслушивания - ниже пупка слева, частота - 130 в минуту, ритмичное, звучное.

Данные внутреннего акушерского исследования 16.03.2013 в 7:40

а) Наружные половые органы развиты правильно, влагалище не рожавшее.

б) шейка матки центрирована длиной до 0.5см, мягкая, тонкая, открытие 3см.

в) плодный пузырь цел

г) предлежащая часть - головка, прижата ко входу в малый таз

д) экзостозов нет, мыс не достижим, величина диагональной конъюгаты > 12 см.

е) диагноз на основании исследования: I-ый период 1-ых срочных родов, головное предлежание.

Лабораторные исследования.

1. полный анализ крови:

Гемоглобин---100 г\л

Эритроциты---3.4*1012 \л

Лейкоциты--- 4,5*109\л

Эозинофилы---2 %

Базофилы--- 0 %

Палочки.--- 1%

Сегменты.--- 49%

Лимфоциты--- 39 %

Моноциты--- 9%

СОЭ--- 37мм\ч

тромбоциты 320*109\л

время свертывания: 6мин20сек

время кровотечения: 5мин35сек

1. Анализ мочи.

Цвет- желтый

Прозрачность - слабо мутная

Удельный вес - 1011

Белок - не обнаружен

Лейкоциты - 1-2 в п\з.

Эпителий плоский 1-3 в п\з.

общий белок 69.8,2 г\л

фибриноген 5.2 г\л

1. Микроскопия мазка:

лейкоциты 12-15 в п\з

эпителий: 4-7

флора: един. кокки

трихомонады- отр.

Закл.: 1 степень чистоты влагалища.

1. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 85-57 в мин, дыхательная аритмия, ЭО вертикальная.

Сводка патологических данных:

1. Бронхиальная астма.
2. Эррозия шейки матки.
3. Уреаплазма.
4. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Диагноз и его обоснование:

Ая беременность, 39-40 неделя, затылочное предлежание, первая позиция, передний вид, крупный плод. Отягощенный акушерский анамнез. I-ый период 1-ых срочных родов.

Присутствуют следующие признаки беременности: прекращение менструации (последняя менструация 11.06.11), матка увеличена, высота ее стояния - 37 см, окружность живота - 101 см, при пальпации живота определяются части плода и его шевеление; хорошо выслушивается сердцебиение плода (особенно слева, ниже пупка).

Из акушерского анамнеза известно, что данная беременность первая по счету.

Обоснование срока беременности: дата первого дня последней менструации -11.06.12 , с этого дня до настоящего времени прошло 279 дней, что соответствует 39 недели беременности.

На основании данных наружного акушерского исследования и влагалищного исследования определили продольное положение плода в переднем виде затылочного предлежания, первая позиция.

Предположительный вес плода: умножаем окружность живота (101см) на высоту стояния матки (37 см), получается приблизительно 3737 г, следовательно плод крупный.

Из акушерского анамнеза известно, у женщины эрозия шейки матки, что является отягощением акушерского анамнеза.

О наступлении I-ого периода родов свидетельствуют появление схваток и данные влагалищного исследования: сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева, образование плодного пузыря.

Из акушерского анамнеза известно, что данные роды по счету являются первыми. беременность акушерский роды

Предполагаемая дата родов:

Роды срочные: срок родов по последней менструации 18.06.13.

План ведения родов, обоснование, прогноз родов:

Роды вести консервативно с применением спазмолитиков и анальгетиков. Проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода и кровотечения в родах. Роды вести с функциональной оценкой таза.

Учитывая, что плод находится в переднем виде затылочного предлежания и размеры таза матери соответствуют размерам плода, можно прогнозировать нормальное течение родов.

Течение родов (16.03.13)

1.I-ый период родов (период раскрытия)

Тактика ведения: Активное наблюдение за состоянием роженицы (окраска кожных покровов и видимых слизистых, пульс, артериальное давление, функция мочевого пузыря и кишечника; при излитии околоплодных вод определяют их количество, цвет, прозрачность, запах, и проводят влагалищное исследование) и плода (выслушивают сердцебиение плода каждые 15 минут, наблюдают за характером вставления головки плода - это можно определить наружными приемами пальпации, при влагалищном исследовании, выслушивании сердцебиения плода, ультразвуковом исследовании).

Мочевой пузырь необходимо опорожнить, т. к. переполнение его может мешать нормальному течению родов.

Обезболивание родов: Sol. Promedoli 1% 1-2 ml подкожно.

Предупреждение рвоты: Седуксен 5-10 мг.

:40 - был вскрыт околоплодные пуырь, околоплодные воды светлые. Общее состояние удовлетворительное, голова не болит, зрение ясное. Пульс - 76 в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Схватки через 4-5 минут по 35 секунд. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 136 ударов в минуту. Раскрытие 4см.

Влагалищное исследование:

Показание: излитие околоплодных вод.

Данные: шейка матки сглажена, края средней толщины, мягкие, открытие зева - 4-5 см. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз.

Диагноз: I-ый период 1-ых срочных родов, головное предлежание, крупный плод, излитие околоплодных вод. Отягощенный акушерский анамнез.

Заключение: продолжать консервативное ведение родов.

:40 - Общее состояние удовлетворительное, голова не болит, зрение ясное. Пульс - 76 в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Схватки через 3 минуты по 40 секунд. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 136 ударов в минуту. Раскрытие шейки-7см.

2.II-ой период родов (период изгнания)

Тактика: Усиленное наблюдение за состоянием роженицы плода и родовыми путями. После каждой потуги обязательно выслушивают сердцебиение плода, так как в этот период чаще возникает острая гипоксия плода и может наступить внутриутробная гибель.

Продвижение головки плода в периоде изгнания должно проходить постепенно, постоянно, и она не должна стоять в одной и той же плоскости большим сегментом более часа. Во время прорезывания головки приступают к оказанию ручного пособия. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, и оно сильно растягивается, может произойти разрыв промежности. С другой стороны, головка плода подвергается сильному сдавлению со стороны стенок родового канала, плод подвергается угрозе травмы - нарушению кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает возможность этих осложнений.

Ручное пособие при головном предлежании направлено на защиту промежности. Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определенной последовательности.

Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Головка, прорезываясь через половую щель, должна пройти самой наименьшей своей окружностью (32 см), проведенной по малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания.

Принимающий роды становится справа от роженицы, кладет ладонь левой руки на лобок, а ладонные поверхности четырех пальцев располагает на головке, закрывая всю ее поверхность, показывающуюся из половой щели. Легким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает быстрое ее продвижение по родовому каналу.

Второй момент - уменьшение напряжения промежности. Для этого правую руку кладут на промежность так, чтобы четыре пальца плотно были прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец - к правой стороне. Мягкие ткани осторожно всеми пальцами натягивают и низводят по направлению к промежности, уменьшая этим напряжение промежности. Ладонью этой же руки поддерживают промежность, прижимая ее к прорезывающейся головке. Избыток мягких тканей уменьшает напряжение промежности, восстанавливает кровообращение и предотвращает разрыв.

Третий момент - выведение головки из половой щели вне потуг. По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выводится из половой щели. При начале следующей потуги прекращают растягивание вульварного кольца и вновь препятствуют разгибанию головки. Так повторяют до тех пор, пока головка не подойдет теменными буграми к половой щели. В этот период резко растягивается промежность, возникает опасность разрыва ее.

Четвертый момент - регулирование потуг. Наибольшее растяжение и угроза разрыва промежности возникает, когда головка в половой щели находится теменными буграми. В этот же момент головка испытывает максимальное здавление, создавая угрозу внутричерепной травмы. Для исключения травматизма матери и плода необходимо регулирование потуг, т.е. выключение и ослабление их или, наоборот, удлинение и усиление. Это осуществляют следующим образом: когда головка плода установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги роженицу заставляют глубоко дышать, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время обеими руками задерживают продвижение головки, пока схватка не закончится. Вне потуги правой рукой сдавливают промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с личика, левой рукой медленно приподнимают головку вверх и разгибают ее. В это время женщине предлагают потужиться, чтобы рождение головки происходило при малой силе напряжения. Таким образом, ведущий роды командами "тужься", "не тужься" достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и большой части плода - головки.

Пятый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки роженица должна потужиться. При этом происходит наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков (при первой позиции головка лицом поворачивается в сторону противоположную позиции - к правому бедру матери, при второй позиции - к левому бедру). Обычно рождение плечиков происходит самопроизвольно. Если это не произошло, то головку захватывают ладонями в области правой и левой височных костей и щечек. Головку легко и осторожно оттягивают книзу и кзади, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. Затем левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке, захватывают головку и приподнимают ее верх, а правой рукой бережно выводят заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Плечевой пояс родился. Акушерка вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и туловище приподнимают кпереди (вверх, на живот матери). Ребенок родился.

Для профилактики кровотечения показано до появления теменных бугров головки плода введение метилэрготомина (вызывает сокращение матки, что способствует остановки кровотечения).

В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удается сохранить промежность и происходит ее разрыв. Учитывая, что резаная рана заживает лучше, чем рваная, в случаях угрозы разрыва, производят перинеотомию или эпизиотомию.

:30 - Общее состояние удовлетворительное, голова не болит, зрение ясное. Пульс - 76 в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Потуги через 1-2 минуты по 50 секунд. Головка плода в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 130 ударов в минуту.

:55 - Родился живой доношенный мальчик без видимых пороков развития. Вес - 3680 г, рост - 52 см, оружность головки-34см,окружность грудной клетки-32см.. Оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте - 7баллов, на 5-ой минуте - 8баллов. Целостность мягких родовых путей не нарушена.

3.III-ий период родов (последовый период)

Тактика ведения: Выжидательная. Активное наблюдение за роженицей: кожные покровы не должны быть бледные, пульс - не должен превышать 100 ударов в 1 минуту, артериальное давление не должно снижаться более чем на 15-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Следить за состоянием мочевого пузыря, он должен быть опорожнен, т.к. переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты.

Признаками отделения плаценты:

1.Плацента отделилась и опустилась в нижний отдел матки, дно матки поднимается вверх выше пупка, отклоняется вправо, нижний сегмент выпячивается над лоном (признак Шредера).

.Лигатура, наложенная на культю пуповины у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 10 см и более (признак Альфельда).

.При надавливании ребром кисти руки над лоном матка поднимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, если плацента отделилась, пуповина втягивается во влагалище, если плацента не отделилась (признак Кюстнера-Чукалова).

.Роженица делает глубокий вдох и выдох, если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, следовательно, плацента отделилась (признак Довженко).

.Роженице предлагают потужиться: при отслоившейся плаценте пуповина остается на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище (признак Клейна).

Правильный диагноз отделения плаценты ставят по совокупности этих признаков. Роженицу просят потужиться, и послед рождается. Если этого не происходит, то применяют наружные способы выделения последа из матки:

1.Способ Абуладзе (усиление брюшного пресса). Переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами, расхождение мышц живота устраняется, уменьшается объем брюшной полости. Роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед рождается.

.Способ Гентера (имитация родовых сил). Кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными поверхностями на дно матки. Постепенно давлением книзу послед медленно рождается.

.Способ Креде-Лазаревича (имитация схватки) может явиться менее бережным, если не выполнить основные условия при выполнении этой манипуляции. Условия следующие: опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, легкое поглаживание матки в целях ее сокращения. Техника метода: дно матки обхватывают кистью правой руки, ладонные поверхности четырех пальцев располагаются на задней стенке матки, ладонь - на дне ее, а большой палец - на передней стенке матки; одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону к лонному сочленению, пока послед не родится.

Необходимо осмотреть послед и мягкие родовые пути. Для этого послед кладут на гладкую поверхность материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту; поверхность долек гладкая, блестящая. Если возникает сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят ручное обследование полости матки и удаление остатков плаценты.

При осмотре оболочек определяют их целость, не проходят ли по оболочкам кровеносные сосуды, как это бывает при добавочной дольке плаценты. Если сосуды на оболочках имеются, обрываются, следовательно, добавочная долька осталась в матке. В этом случае также производят ручное отделение и удаление задержавшейся добавочной дольки. Если обнаруживают рваные оболочки, значит, обрывки их задержались в матке. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже прикреплялась плацента, тем большая опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде. При отсутствии кровотечения искусственно оболочки не удаляют. Через несколько дней они выделятся сами.

Роженицы в последовом периоде нетранспортабельны.

Осмотр наружных половых органов производят на родильной кровати. Затем в малой операционной комнате у всех первородящих и повторнородящих осматривают при помощи влагалищных зеркал стенки влагалища и шейку матки. Обнаруженные разрывы зашивают.

:10 - Общее состояние удовлетворительное, голова не болит, зрение ясное, кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Пульс - 76 в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Послед отделился и родился самостоятельно через 15 минут, целость сохранена, оболочки все, пуповина 60 см, общая кровопотеря 150мл. Целостность мягких родовых путей не нарушена. Матка плотная, безболезненная, кровянистые выделения умеренные, моча светлая.

Длительность родов по периодам и в целом:

Продолжительность родов - 6 часов 10 минут, что соответствует норме.ый период - 5часов (быстрые).ой период - 25 минут (норма)ий период - 15минут (в норме до 40минут)

Механизм данных родов, описанных по моментам:

Первый момент - сгибание головки. В конце периода раскрытия головка стоит во входе таза так, что сагиттальный шов располагается в поперечном или слегка косом размере таза. В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на тазовый конец, а через него на позвоночник и головку плода. Затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок (проводная точка) располагается ниже большого.

В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером, а именно малым косым (9,5 см) вместо прямого размера (12 см), которым она была установлена раньше.

Второй момент - внутренний поворот головки затылком кпереди, или правильная ротация. Головка совершает поступательные движения вперед (опускается) и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок (и малый родничок) поворачивается кпереди, а лоб (и большой родничок) - кзади. Сагиттальный шов, находившийся в поперечном (или слегка косом) размере входа в таз, постепенно меняет положение. Когда головка опускается в полость таза, сагиттальный шов переходит в косой размер (первая позиция - в правый косой). В выходе таза сагиттальный шов устанавливается в прямом размере его.

Третий момент - разгибание головки. Когда согнутая головка достигает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Сокращения матки и брюшного пресса направляют плод книзу. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди (вверх). Под влиянием этих двух сил головка разгибается, чему способствует форма родового канала. Разгибание головки происходит после того как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается. При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок, т.е. рождается вся головка (плоскостью, проходящей через малый косой размер, окружность которой 32 см).

Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Плечики своим поперечным размером вступают в поперечный или слегка косой размер таза; в полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер. На дне таза они устанавливаются в прямом размере выхода таза (одно плечико - к симфизу, другое - к крестцу). Поворот плечиков передается головке, когда они устанавливаются в прямом размере выхода таза, лицо поворачивается к бедру матери. После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода. Это совершается быстро и без препятствий, так как туловище плода, менее объемистое по сравнению с головкой и плечевым поясом, проходит через родовые пути, максимально расширенные идущей впереди головкой.

Новорожденный:

Пол - мальчик, вес - 3680 г, окружность головки - 34 см, форма головки - долихоцефалическая, окружность груди - 32 см, что соответствует механизму родов.

первичный туалет новорожденного и первичная обработка пуповины:

Пуповину протирают стерильным тампоном, смоченным в 96% спирте, и на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца пересекают между двумя зажимами. Конец пуповины новорожденного вместе с зажимом завертывают в стерильную салфетку. Веки протирают стерильными тампонами. Проводят профилактику бленорреи: оттягивают нижнее веко каждого глаза и на вывернутые веки закапывают стерильной пипеткой по 1-2 капли 30% раствора альбуцида или свежеприготовленного 2% раствора азотнокислого серебра. Участки кожи, густо покрытые сыровидной смазкой, обрабатывают ватным тампоном, пропитанным стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом.

Состояние родильницы в первые два часа после родов:

Общее состояние удовлетворительное, голова не кружится и не болит, зрение ясное, кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Пульс - 76 в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст., тоны сердца ясные, ритмичные. Целостность тканей мягких родовых путей сохранена, кровотечения нет.

Прогноз течения послеродового периода:

Учитывая нормальное течение родов и раннего послеродового периода (в первые 2 часа), отсутствие осложнений в этих периодах, и рождение здорового ребенка, родильницу следует считать практически здоровой, однако она нуждается в особом режиме, который создаст условия для правильной инволюции половых органов, заживлению микротравм и нормализации функции всех органов и систем. Основными моментами этого режима являются профилактика инфекционных заболеваний (соблюдение ассептики, антисептики, туалет наружных половых органов, антибиотикотерапия), постоянный контроль состояния жизненно-важных органов и систем организма, правильное питание, уход за родильницей и др. Только при соблюдении всех этих моментов возможно скорейшее восстановление организма родильницы и сохранения ее здоровья. Назначения:

1.Стол №15

.Туалет наружных половых органов

.Tab. Analgini 0,5 при болях

.Oxytocini 1,0 ml x 2 раз в день

.Анализы крови и мочи

На основании данных полученных во время родов и раннего послеродового периода ставлю заключительный диагноз: 1-ая беременность, 40 недель, затылочное предлежание, первая позиция, передний вид, крупный плод. Отягощенный акушерский анамнез.

Развернутый эпикриз:

Ф.И.О., 1986-го года рождения поступила в родильный дом № 5, 11-го марта 2013-го года в 9 часов 10 минут с жалобами на периодические боли внизу живота,отеки на нижних конечностях. На основании жалоб, данных анамнеза, общего осмотра, наружного акушерского исследования, влагалищного исследования был поставлен предварительный диагноз: 1-ая беременность, 40 неделя, затылочное предлежание, первая позиция, передний вид, крупный плод. Отягощенный акушерский анамнез.

На основании диагноза была выбрана тактика консервативного ведения родов.

В I-ом периоде родов в условиях предродовой комнаты проводилось активное наблюдение за состоянием роженицы и плода, проведено обезболивание по показаниям, влагалищное исследование по показаниям (излитие околоплодных вод).

Во II-ом периоде наблюдение за состоянием роженицы и плода было усилено, проводилось оказание акушерского пособия по защите промежности, профилактика кровотечения и внутриутробной гипоксии плода. Родился живой мальчик без видимых пороков развития, весом 3737г, ростом - 52 см. Произведен осмотр мягких тканей родовых путей.

В III-ем периоде продолжалось активное выжидательное наблюдение за роженицей, с целью своевременного выявления признаков кровотечения, задержки отделения плаценты и рождения последа, и оказания соответствующего акушерского пособия. Произведен осмотр мягких тканей родовых путей.

В течении первых двух часов послеродового периода родильница находилась под тщательным наблюдением врача с целью своевременного выявления осложнений и оказания соответствующих профилактических и терапевтических мероприятий. Произведен осмотр мягких тканей родовых путей.