Противопоказания. Современные методы исследования состояния внутриутробного плода

На современном этапе развития науки и техники используется множество методов оценки состояния плода. К ним относятся ультразвуковой метод диагностики с допплерометрией, электро- и фонокардиография, кардиотокография, оценка биофизического профиля плода, кислотно-основного состояния крови плода, исследование околоплодных вод,биопсия хориона, эндоскопические и гормональные методы.

I. Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным безвредным методом исследования и позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием плода.

Наблюдение за развитием беременности возможно с самых ранних сроков. Уже в 3 недели беременности в полости матки визуализируется плодное яйцо диаметром 5-6 мм. В 4-5 недель возможно выявление эмбриона в виде эхопозитивной полоски размером 6-7 мм. Головка эмбриона идентифицируется с 8-9 недель в виде отдельного анатомического образования округлой формы диаметром 10-11 мм. Рост эмбриона происходит неравномерно. Наибольшие темпы роста отмечаются в конце I триместра. Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре является величина копчико-теменного размера.

Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. Использование внутриматочного режима работы позволяет осуществлять регистрацию сердечной деятельности с 4-5 недель беременности. Частота сердечных сокращений увеличивается от 150-160 в 1 мин в 5-6 недель до 175-185 в 1 минуту в 7-8 недель с последующим снижением до 150 в 1 минуту к 12 неделе.

Двигательная активность выявляется с 7-8 недели беременности. Отсутствие седечной деятельности и двигательной активности указывает на гибель эмбриона.

Наиболее важное место занимает ультразвуковое обследование при осложнённом течении беременности, так как другие дополнительные методы исследования трудоёмки и не всегда позволяют получить достаточную информацию о развитии эмбриона.

Диагностика неразвивающейся беременности возможна при выявлении пустого плодного яйца(анэмбриония). При этом плодное яйцо не превышает 2-3 см в диаметре, имеет нечёткие,утолщённые стенки вследствие дегенеративных изменений.

Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности основана на визуализации в полости матки нескольких плодовместилищ или плодов.

При изучении развития плода во II и III триместрах беременности основное внимание уделяют измерению бипариентального размера головки, среднего размера грудной клетки и живота, а также длины бедренной кости. Фетометрия позволяет проводить расчёт предполагаемой массы тела плода.

С применением современной ультразвуковой аппаратуры стало возможным проводить оценку деятельности различных органов и систем плода, а также антенатально диагностировать большинство врождённых пороков развития.

Среди врождённых пороков развития плода наиболее чётко выявляются пороки ЦНС: анэнцефалия, гидроцефалия и черепно-мозговые грыжи. Возможна также диагностика диафрагмальных грыж, дефектов позвоночника, аномалий расположения сердца и некоторый пороков его развития, атрезии кишечника, гидронефроза и поликистоза почек.

С середины II триместра беременности можно определить пол плода.Ультразвуковое сканирование позволяет точно установить локализацию плаценты, её толщину и стадию созревания.

В последние годы появились ультразвуковые аппараты, позволяющие оценить показатели кровотока в системе мать-плацента-плод. Исследование скорости кровотока в маточных артериях и сосудах плода позволяет в 100% диагностировать патологию кровообращения.

Под ультразвуковым контролем можно внутриутробно выполнить пункцию пуповины(кордоцентез). Показания к кордоцентезу разннобразны и включают в себя диагностику врождённой и наследственной патологии, внутриутробного инфицирования, гипоксии плода, анемии плода при иммуноконфликтной беременности. Помимо диагностики с помощью метода кордоцентеза можно проводить внутриутробную терапию при гемолитической болезни плода.

Кариотипирование плода с помощью кордоцентеза имеет значительные преимущества перед амниоцентезом и биопсией хориона, так как результаты исследования крови плода могут быть получены через 24-48 часов, в то время как при анализе околоплодных вод и биоптата хориона лишь в течении 2-3 недель.

2. Электро- и фонокардиография плода.

Наиболее распространёнными методами оценки сердечной деятельности плода являютсяэлектрокардиографическое(ЭКГ) и фонокардиографическое(ФКГ) исследования, так как с помощьюаускультации сердцебиения плода нельзя получить полную информациюо его состоянии.

При анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокращений, характер ритма, величину и продолжительность желудочкового комплекса, а также его форму. В норме ритм плода правильный. Частота сердечных сокращений колеблется от 120 до 160 в 1 мин., зубец Р заострён, продолжительность желудочкового комплекса составляет 0,03-0,07 с., а его вольтаж колеблется от 9 до 65 мкВ. С увеличением срока беременности отмечается постепенное повышение вольтажа желудочкового комплекса.

ФКГ характеризует звуковые явления, сопровождающие сердечные сокращения.Она обычно представлена двумя группами осцилляций, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда регистрируются III И IY тоны. Тон I формируется при закрытии атриовентикулярных и открытии полулунных(лёгочная атрезия и аорта) клапанов сердца. Чаще всего он состоит из 4-6 колебаний, продолжительность его около 0,1 с. Тон II образуется при закрытии полулунных клапанов сердца и состоит из 2-4 колебании. Его продолжительность в среднем около 0,04 с.

Параллельная регистрация и сопоставление ЭКГ и ФКГ плода дают представление о фазах сердечного цикла, позволяют антенатально диагностировать врождённые нарушения сердечного ритма, а также оказывают существенную роль в диагностике гипоксии плода и патологии пуповины.

3. Кардиотокография плода.

Кардиотокографическое исследование плода является одним из ведущих методов оценки состояния плода. Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера, их использование позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения частоты сердечных сокращений и отражаются в сиде светового,звукового, цифрового и графического изображения. Приборы оснащены также датчиками, позволяющими ркгистрировать одновременно сократительную деятельность матки и движения плода.

Сердечная деятельность плода оценивается в баллах. Сумма баллов указывает на наличие или отсутствие признаков нарушения сердечной деятельности плода: 8-10 баллов расценивается как норма, 5-7 баллов, как предпатологическое состояние, указывающее на необходимость дальнейшего тщательного наблюдения за плодом; 4 балла и меньше - как патологическое.

4. Биофизический профиль плода (БФП).

Оценка биофизического профиля включает 6 параметров:

а) нестрессовый тест (НСТ)

б) дыхательные движения плода (ДДП)

в) двигательная активность (ДА)

г) тонус плода (Т)

д) обьём околоплодных вод (ООВ)

е) степень зрелости плаценты (СЗП)

Максимальная оценка составляет 10-12 баллов.Нестрессовый тест оценивается при кардиомониторном исследовании.Сущность его заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на движения. В норме движения плода сопровождаются ускорением ритма сердечных сокращений. При отсутствии реакции сердечной деятельности плода в ответ на движения тест считается отрицательным,что свидетельствует о напряжённости и истощении компесаторных реакций плода.

Остальные параметры БФП определяются при ультразвуковом сканировании.

Дыхательные движения плода становятся регулярными с 32-33 недели беременности и происходит с частотой 40-70 в 1 минуту. При осложнённом течении беременности наблюдается увеличение числа дыхательных движений до 100-150 в минуту, либо отмечается их уменьшение до 10-15 в 1 минуту,с появлением отдельных судорожных движений, что является признаком хронической внутриутробной гипоксии.

Показателем состояния плода является его двигательная активность и тонус. У здоровых беременных женщин движения плода достигают максимума к 32-й неделе беременности, после чего количество их уменьшается к 40-й неделе. Тонкс плода характеризуется разгибательно-сгибательными движениями конечностей и позвоночного столба с возвратом к исходной сгибательной позиции. Если конечности разогнуты или движения плода не заканчиваются возвратом к сгибательной позиции,то это свидетельствует о прогрессирующей гипоксии. Показателем хорошего состояния плода является не менее 3 активных движений плода за 30 минут.

Обьём околоплодных вод в отличие от других параметров не отражает функционального состояния ЦНС внутриутробного плода, однако этот показатель непосредственно связан с исходом беременности. Уменьшение количества околоплодных вод свидетельствует о патологическом исходе беременности.

Ультразвуковая плацентография позволяет определить соответствие степени зрелости плаценты сроку беременности. При неосложнённом течении беременности 0 степень зрелости плаценты отмечается при сроке беременности 27-30 недель, 1 степень - в 30-32 недели, II степень - в 34-36 недель, III степень - в 38 недель. При осложнениях беременности или экстрагенитальной патологии матери наблюдается преждевременное созревание и старение плаценты.

5. Амниоскопия.

Для изучения состояния околоплодных вод и плода во время беременности применяют амниоскопию - трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. При неосложнённом течении беременности выделяется достаточное количество светлых, прозрачных, опалесцирующих околоплодных вод с наличием белой сыровидной смазки. Недостаточное количество вод, обнаружение мекония и зеленоватая их окраска указывают на гипоксию плода и перенашивание беременности.

6. Амниоцентез.

С целью получения околоплодных вод для исследования проводят пункцию амниотической полости - амниоцентез. Для этого используют несколько способов забора околоплодных вод: трансабдоминальный, трансвагинальный, трансцервикальный. Амниоцентез производят начиная с 16 недели беременности. Его применяют для оценки зрелости лёгких плода, латентной внутриутробной инфекции при подозрении на врождённые аномалии развития плода, гемолитическую болезнь, перенашивание беременности, хроническую гипоксию плода.

С помощью амниоцентеза изучают биохимический и бактериологический состав, кислотно-основное состояние околоплодных вод, а также производят диагностику генетических заболеваний.

При заболеваниях, связанных с Х-хромосомой, определяют пол плода.Для этого производят цитологическое исследование нативных клеток(определение Х- и У-хроматина) или ставят культуру клеток амниотической жидкости и определяют кариотип. При установлении мужского пола плода показано прерывание беременности в связи с высоким риском рождения больного мальчика(50%).

Пренатальная диагностика открытых пороков развития ЦНС проводится с помощью определения содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери и амниотической жидкости радиоиммунологическим методом. Увеличение альфа-фетопротеина свыше 200 нг/мл в сыворотке крови и 10 000 нг/мл в амниотической жидкости свидетельствует о пороке развития у плода.

Для диагностики наследственной патологии в первом триместре беременности применяют метод трансцервикальной биопсии хориона.Хорион может быть использован для пренатальной диагностики пола плода, определения кариотина и выявления хромосомной патологии.

7. Фетоскопия - непосредственный осмотр плода специальным фиброоптическим эндоскопом, введённым в амниотическую полость через брюшную стенку и матку. Метод позволяет осмотреть отдельные части плода, плаценту, пуповину, обнаружить некоторые пороки развития плода, произвести биопсию кожи плода или получить образец крови из сосудов пуповины для диагностики гемофилии или гемоглобинопатий.

8. Кислотно-основное состояние крови плода отражает степень выраженности метаболических сдвигов при гипоксии. В норме рН равен 7,24 и выше. Сдвиг рН от 7,24 до 7,2 расценивается как субкомпенсированный ацидоз.рН ниже 7,2 указывает на наличие декомпенсированного ацидоза. Крайним критерием жизнеспособности плода считается рН крови = 6,7.

9. Гормональные методы исследования.

В оценке гормонального статуса женщины следует учитывать, что в ранние сроки беременности повышается функция всех желез внутренней секреции. Уже в предимплантационный период на стадии бластоцисты зародышевые клетки секретируют прогестерон, экстрадиол и хорионический гонадотропин, имеющие большое значение для имплантации плодного яйца. В процессе органогенеза плода гормональная функция плаценты возрастает и в течение всей беременности она секретирует большое количество гормонов.

В зависимости от содержания плацентарных гормонов(плацентарного лактогена и прогестерона) можно судить о функции плаценты, в то время как изменение фетальных гормонов(эстрадиола, эстриола) в большей степени отражают состояние плода.

В последнюю неделю перед родами экскреция эстрогенов в моче составляет 23-24 мг/сут. При наличии гипоксии плода уровень эстрогенов с суточной мочой уменьшается до 10 мг/сут, а снижение до 5 мг/сут свидетельствует о необходимости срочного родоразрешения.

Резкое снижение эстрогенов(менее 2 мг/сут) наблюдается при аненцефалии, патологии надпочечников плода, синдроме Дауна, внутриутробной инфекции.

О состоянии плода можно судить по содержанию в крови беременных некоторых ферментов, продуцируемых плацентарной тканью. Особое внимание среди них отводится термостабильной щелочной фосфатазе, которая увеличивается при гипоксии плода.

к.м.н., Ярыгина Т.А.

Повышенный интерес к многоплодной беременности характерен еще с древних времен и не ослабевает в настоящее время, т.к. беременность с многоплодием относится к группе высокого риска (Серов В.Н., 1998, Стрижаков А.Н., 2001). Течение беременности и родов при многоплодии сопровождается значительным количеством осложнений, имеющих более выраженный характер, чем при одноплодной беременности (Фукс М.А., 1987, Побединский Н.М., 2001, Егорова О.А., 2002). Перинатальная смертность при многоплодных родах в 3-7 раз выше, чем при одноплодных (Фролова О.Г., Макарова Е.Е., 2002), а материнская - в 2-4 раза (Токова З.З, Матвеенко М.Е., 2002).

Многоплодную беременность можно считать моделью фетоплацентарной недостаточности (Чернуха Е.А., 1997, Василевская Л.П., 1987). Одним из проявлений нарушения фетоплацентарного комплекса является внутриутробная гипоксия плода. Гипоксия плода, по мнению большинства авторов, занимает в структуре перинатальной заболеваемости и смертности ведущее место, достигая 67.5% (Тимошенко Л.В., 1989, Федорова М.В., 1982). В структуре ранней неонатальной смертности при двойне внутриутробная гипоксия плода достигает 76.9% (Glinianaia S.V., 1998).

Важнейшей задачей современного акушерства является антенатальная охрана плода, которая занимает ведущее место в комплексной программе по охране здоровья будущего поколения (Кирющенко А.П., 1978, Серов В.Н., 1989, Стрижаков А.Н., 1990). Проведенные исследования показали, что антенатальная оценка состояния плодов и фето-плацентарной системы у женщин с многоплодием должна регулярно проводится с использованием современных методов пренатальной диагностики.

Определение характера пренатального развития плодов-близнецов необходимо для выбора оптимальной тактики ведения беременности и родов, проведения патогенетически обоснованных профилактических и лечебных мероприятий.

Установлено пять типов развития близнецов из двойни (Фукс М.А., 1987):

I - физиологическое развитие (по сравнению с одноплодной беременностью) обоих плодов - у 17.4% женщин;

II - гипотрофия при недиссоциированном развитии обоих плодов - у 30.9% женщин;

III - диссоциированное (неравномерное) развитие плодов - у 35.3% женщин;

IV - врожденная аномалия развития плодов-близнецов - у 11.5% женщин;

V - антенатальная гибель плода - у 4.9% женщин, в том числе одного плода из двойни 83.3%, обоих плодов 19.7%.

Высокий риск перинатальной патологии при многоплодии обосновывает необходимость поиска новых методов диагностики страдания плода.

Эхографическое исследование близнецов проводится по общепринятой методике с определением положения и предлежания обоих плодов, измерением основных фетометрических показателей. Определяется количество и локализация плацент, их толщина и структурность, оценивается количество околоплодных вод (при диамниотической двойне в каждом амнионе), идентифицируется амниотическая перегородка с измерением ее толщины. Различная толщина межплодовых перегородок (при бихориальных плацентах перегородка между плодами состоит из четырех слоев: амноин-хорион-хорион-амнион, в то время как при монохориальной только из двух: амнион-амнион) позволила использовать этот показатель при УЗИ для определения хориальности двоен. Субъективная оценка большей толщины и большей эхогенности перегородок, толщина перегородки больше 2 мм и более стали ультразвуковыми критериями бихориальной двойни (Л.Г.Сичинава, О.Б.Панина, 2003). Однако оценка этих параметров во многом зависит как от технических погрешностей, так и от гестационного срока на момент диагностики.

Наиболее точные данные в отношении установления срока беременности, массы и роста плода, а также выраженности гипотрофии при одноплодной беременности могут быть получены при использовании компьютерной программы, разработанной Демидовым В.Н. с соавт. (2000); но не апробированной для оценки вышеуказанных параметров плодов из двоен.

Нормограммы для оценки развития плодов при многоплодной беременности не разработаны. В конце первого - начале второго триместра беременности при ультразвуковом обследовании, как правило, не выявляется существенных отличий, как между размерами плодов, так и от фетометрических показателей при одноплодной беременности. В то же время во второй половине беременности фетометрические показатели при многоплодии имеют характерные особенности. Исследования Min S.J. и соавт. (2000) показали, что разница в массе плодов при одноплодной беременности и плодов из двойни по 50-му процентилю составляет 10% в 30 недель беременности, 14% в 32 недели, 17% в 34, 19% в 36, 22% в 38, и 27% в 40 недель беременности.

По результатам сравнительных исследований Ananth C.V. и соавт. (1998), нормограммы, разработанные для одноплодных беременностей, соответствуют размерам плодов-близнецов в сроки 32-34 недели беременности, при этом на более ранних сроках (25-32 недели) фетометрические показатели развития плодов-близнецов опережают указанные нормативные показатели, а на сроках более 34 недель наблюдается обратное соотношение данных величин.

В работах тех же авторов выявлена статистически достоверная разница в массе плодов в монохориальных и дихориальных двойнях на равных гестационных сроках, что указывает на необходимость разработки нормативных показателей фетометрии для многоплодной беременности с учетом их хориальности.

Фуксом М.А. (1987) предложены показатели фетометрии при физиологическом развитии плодов при многоплодной беременности. Установлено, что в отличие от численных размеров бипариетального размера головки плода и средней диаметра живота, длина бедренной кости плода при многоплодии находится в пределах индивидуальных колебаний, присущих одноплодной беременности.

Средние биометрические показатели плодов при беременности двойней (недиссоциированние развитие плодов) (Фукс М.А, 1987).

Важным в оценке состоянием плода, его адаптационных возможностей и функции фето-плацентарной системы являются данные кардиотокографии.

Большинство авторов считают, что надежная информация о состоянии плода при использовании этого метода может быть получена только в 3-м триместре беременности с 32-33 недель. Именно к этому времени достигает зрелости миокардиальный рефлекс (ускорение сердечной деятельности плода в ответ на сокращения скелетных мышц) и все другие проявления жизнедеятельности плода, оказывающие влияние на характер его сердечной деятельности.

К настоящему времени предложено довольно большое число классификаций, предназначенных для клинической оценки кардиотокограмм. Более ценную информацию по сравнению с визуальным анализом может дать бальная оценка КТГ. В нашей стране наибольшее распространение получили методы оценок, разработанные Е.С. Готье с соавт. (1982), Fischer с соавт. (1976) и Krebs с соавт. (1978). Точность бальной оценки КТГ, по данным Сигизбаевой И.Н. (1986), в среднем составляет 74%.

Определенным прогрессом в развитии кардиотокографии явилось внедрение в клиническую практику методов математического анализа мониторных кривых. Это не только позволило повысить точность правильной оценки состояния плода до 86.5%, но и в значительной мере устранить субъективизм исследования при расшифровке кардиотокограмм.

Однако наиболее перспективным следует считать использование полностью компьютеризированных и автоматизированных кардиомониторов, применение которых дает возможность получить наиболее точное представление о состоянии плода, причем независимо от квалификации специалиста.

В последние годы были предложены системы компьютеризированного анализа кардиотокограмм (Dawes G.S. с соавт. (1992)), использование которых позволяет произвести автоматизированный подсчет различных показателей ЧСС. С тем, чтобы свести до минимума субъективность суждений при расшифровке мониторных кривых, Демидовым В.Н. с соавт. (1994) была разработана компьютеризированная программа оценки КТГ, был создан полностью автоматизированный антенатальный монитор «Анализатор состояния плода», позволяющий повысить точность диагностики состояния плода во время беременности до 88.1%; при значительном повышении (от 42.3% до 84.6%) точности диагностики состояния плодов в относительно ранние сроки беременности (в 30-34 недели) (Кулаков В.И., Демидов В.Н., 2000).

При многоплодии исследование осуществляется одновременно с помощью двух синхронизированных фетальных биомониторов, либо последовательно для каждого плода в условиях бесстрессового теста. Увеличение числа движений у внутриутробных близнецов обусловлено эффектом суммации двигательной активности. При недиссоциированном развитии не выявлено достоверных различий кардиотокографических показателей первого и второго плодов, как при монохориальной, так и при бихориальной двойне.

Фуксом М.А. (1987) установлена прогностическая значимость оценки асинхронности сердечных сокращений первого и второго плодов (т.е. различия уровня базального ритма более 5 уд./минуту при неодинаковом числе акцелераций и децелераций). При асинхронном типе сердечных сокращений выявлены уменьшение продолжительности беременности, уменьшение массы тела плодов и увеличение различия между ними, большая перинатальная смертность, осложнения во время беременности и в родах.

Оценка состояния плодов по данным КТГ (нестрессовый тест) должна быть начата в сроке 30-32 недели беременности и продолжаться еженедельно до родоразрешения. Ввиду высокого уровня ложно-положительных результатов и риска преждевременных родов стрессовый тест не должен проводиться при многоплодной беременности.

Биофизический профиль - формализованная шкала биофизической активности плода и факторов его обитания (Maining F.A. et al., 1980), построенная на гипотезе нервной регуляции биофизической активности, неодновременности созревания центров, отвечающих за ее проявления, а также из различной чувствительности к гипоксии.

Для оценки состояния плода по биофизическому профилю из множества возможных параметров были отобраны те, которые могут быть определены в ходе рутинных исследований доступными методами. Ими стали различные формы проявления двигательной активности плода (дыхательные движения, шевеления, тонус плода) и миокардиальный рефлекс. Дополнительно в биофизический профиль был включен параметр общего благополучия развития беременности - объем околоплодных вод.

В настоящее время наиболее распространенными версиями биофизического профиля плода, разработанных для одноплодной беременности, являются две. Первая предложена Maining F.A. et al. в 1980 г. и уточненная в 1985 г., вторая - Vintzeleos А.М. et al. (1983), который включил в шкалу оценки параметр эхографической зрелости плаценты по Grannum P. (1979).

В клинической практике используют различные модификации биофизического профиля плода (по Phelan J.P., 1987, Eden R., 1988, Finberg H.J., 1990). Они в той или иной мере связаны с первоначально предложенными Maining F.A. и Vintzeleos А.М. показателями и способами их оценки.

Поскольку становление миокардиального рефлекса происходит после 30 недель беременности, комплексная оценка биофизического профиля возможна после достижения плодами данного срока гестации.

Кузнецовым М.И., Ордынским В.Ф., Васильевым А.Р. (2000) была разработана шкала оценки плацентарной недостаточности, применяемая с 26 недель беременности, где впервые в рамках биофизического профиля был апробирован такой показатель состояния плода, как многоводие.

Схема оценки плацентарной недостаточности по М.И. Кузнецову, В.Ф. Ордынскому, А.Р. Васильеву (2000 г.).

показатели	оценка состояния (баллы)
Размеры плода	Соответствие Сроку гестации	Граничные значения нормы	Ассиметричная ЗВРП 1 ст. ДБ >СДЖ<ОГ	Ассиметричная ЗВРП 1 ст. ОГ>СДЖ <ДБ	Симметричная ЗВРП 1 ст. или ассимет- ричная 2 степени	ЗВРП 3 степени или 2 степени при симметрич-ной форме.
Сердечная деятельность плода	БЧСС 110 - 150 ударов в минуту	БЧСС 151 - 180 ударов в минуту.	Эктрасистолии	Эпизоды урежения ЧСС менее 110 уд./в минуту	Тахикардия ЧСС > 180 уд./в минуту.	Брадикардия ЧСС меньше 100 уд./в минуту.
Дыхательные движения плода	Длительность эпизодов больше 45 сек.	Длительность меньше 45 сек.	Частота больше	Двойные, тройные пролонгированные формы	Икотопо-добное или менее 1 эпизода длительностью более 45 сек.	Отсутствие дыхатель-ных движений
Тонус плода	Руки согнуты, предплечья прижаты к груди, кисти в кулачках, после движения - сгибательное положение	Граничные положения конечностей	Частично разогнутая рука, «висящая кисть»	Неполное разгибание верхних конечностей	Руки вдоль туловища или запрокинуты за головку	Руки ноги разогнуты, вытянуты вдоль туловища
Плацента	Структура и размеры соответствуют сроку, патологии нет	Аномалия расположения, миоматозный узел, рубец, истончение миометрия в зоне плацентации	Патологические включения в плаценте, преждевременное созревание (на 1 позицию)	Сочетание преждевременного созревания и патологических включений, несоответствие сроков гестации размеров	Сочетание гипоплазии с опережением созревания на 1 позицию и\или с патологи-ческими включениями	Сочетание всех указанных отклонений, а также опережение или отставание созревания на 2 позиции
Околоплодные воды (субъективное восприятие)	Нормальное количество	Границы нормы	Умеренное многоводие	Умеренное маловодие	Выраженное многоводие	Выраженное маловодие

Представляют интерес данные Воскресенского С.Л. (2004) о возможности использования биофизического профиля плода, как маркера инфекционных и гипоксических осложнений, позволяющий дифференцировано подходить к тактике ведения беременных при преждевременном излитии вод. Проведенный анализ прогностического значения биофизического профиля при преждевременном излитии вод показал, что при оценке состояния плода в 8 баллов (по 12-бальной шкале), течение беременности сопровождается развитием хориоамнионита и сепсиса новорожденного в 2.7%, при оценке менее 7 баллов инфекционные осложнения развиваются в 94%. Чувствительность снижения биофизической активности в прогнозировании инфекционного процесса достигает, по приведенным результатам, 80%, в то время как чувствительность бактериоскопического и бактериологического методов исследования вод при том же риске инфицирования составляет около 60%.

Если при многоплодии двигательная активность плода и миокардиальный рефлекс (т.е. интерпретация в баллах результатов нестрессового теста) определяется аналогично таковым при одноплодной беременности, то оценка количества околоплодных вод вызывает известные затруднения.

Достаточный объем околоплодных вод является следствием и условием нормального развития беременности, объем околоплодной жидкости в той или иной степени отражает характер течения беременности, а при их недостатке - вероятное неблагополучие плода.

Наличие маловодия в сочетании с задержкой внутриутробного развития у плодов из двойни может являться проявлением плацентарной недостаточности, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет 34 и 23%, соответственно, при моно- и бихориальной двойне. Диссоциированное развитие плодов устанавливается у каждой третьей женщины с двойней, причем гипотрофия одного плода при этом наблюдается у 54.4%, гипотрофия обоих плодов - у 45.6%.

Маловодие одного плода в сочетании с нормо- или многоводием другого встречается также как следствие разрыва плодных оболочек одного из плодов или развития синдрома фето-фетальной гемотрансфузии, который осложняет течение 5-23% многоплодных однояйцевых беременностей. Перинатальная смертность при СФФГ достигает 60-100% (15-17% всех случаев перинатальной смертности при многоплодной беременности).

Первые клинические проявления СФФГ развиваются в 15-25 недель беременности. Наиболее неблагоприятные в качестве прогноза случаи при гестационном возрасте менее 25 недель. Диагноз СФФГ устанавливается при УЗИ на основании выявления эхографических критериев:

А. эхографические критерии, характерные для I триместра беременности и последующего развития СФФГ: монохориальная беременность; расширение воротникового пространства более 3 мм в 10-14 недель; уменьшение КТР одного из плодов; образование складок амниотической перегородки в 10-13 недель.

Б. эхографические критерии, характерные для II и III триместров беременности:

• монохориальный тип гестации;
• плоды имеют одинаковый пол;
• тонкая амниотическая перегородка;
• образование складок мембраны в 14-17 недель беременности;
• отсутствие лямбдообразной формы плацентарных площадок в области амниотических перегородок;
• различие количества околоплодных вод;
• многоводие у одного плода (глубина наибольшего кармана вод: до 20 недель > 60 мм, от 20 до 22 недель > 80 мм, от 23 до 25 недель > 120 мм) и маловодие у другого плода (глубина наибольшего кармана вод < 2 см).
• различие размеров мочевого пузыря (динамический ультразвуковой контроль). Малые размеры или отсутствие визуализации мочевого пузыря у плода с маловодием (плод-донор) и большие размеры мочевого пузыря у плода с многоводием (плод-реципиент);
• Различия в массе плодов более 20%;
• Тесное прилегание одного из плодов к стенке матки;
• Водянка одного плода (подкожный отек более 5 мм, плевральный, перикардиальный выпот, асцит).

В случае тесного прилегания одного из плодов к стенке матки необходимо проводить дифференциальную диагностику между СФФГ и моноамниотической беременностью, так как в связи с маловодием у плода-донора амниотическая перегородка четко не визуализируется. Для этого необходимо оценить двигательную активность плода (сгибание, разгибание конечностей). При СФФГ движения плода будут резко ограничены.

Дополнительные эхографические критерии включают наличие гипертрофичного, расширенного сердца и патологического кровотока в венозном протоке у плода-реципиента. У плода-донора сердце может быть также расширено, кишечник гиперэхогенный, что наряду с отсутствием диастолического компонента кровотока в пуповинной крови служит проявлением гипоксемии. При выявлении выраженного маловодия у одного плода и многоводия у другого при монохориальной беременности частота внутриутробной гибели обоих плодов составляет 90%, что диктует необходимость более ранней диагностики этой патологии.

При исследовании кровотока у беременных с СФФГ выявляются отклонения допплерометрических показателей в артериях пуповин у обоих плодов. У плода-донора это обусловлено указанной выше патологией развития плаценты, у плода-реципиента нарушение кровотока связывают с компрессией пуповины в результате многоводия. Нарушен и собственно плодовый кровоток (в аорте и средней мозговой артерии) у близнецов вследствие плацентарной недостаточности, хронической гипо- и гиперволемии соответственно у донора и реципиента.

Увеличение количества околоплодных вод также встречается при инфекционных, иммунологических патологических процессах, осложняющих течение беременности.

Маловодие и многоводие могут служить косвенными эхографическими признаками наличия пороков развития плода, хромосомных аномалий (необходимо учитывать, что частота структурных аномалий развития плода при двуяйцевой двойне такая же, как при одноплодной беременности, в то время как при монозиготной - в 2-3 раза выше).

Как было установлено, частота многоводия в группе невыявленных при ультразвуковой диагностике пороков развития составила 23.5% (при средней частоте 5.89%). Маловодие в этой группе встречается почти в 60 раз выше, чем в популяции.

Наиболее часто в отечественных работах рекомендуется использовать метод визуальной оценки количества околоплодных вод, с выделением нормального количества околоплодных вод, мало- и многоводия без указания степени выраженности изменений (Митьков В.В., 1996). Подобная методика не позволяет оценить выраженность изменений количества околоплодных вод, динамику изменений их количества.

Точный количественный расчет объема околоплодных вод как разницы между объемом маточной полости и объемом плодов, требует многочисленных и очень точных серийных измерений в сочетании с громоздкими компьютерными расчетами. Такая методика неприемлема в клинических условиях.

Поэтому для практической работы стали использовать косвенный метод оценки количества вод - по измерению линейных размеров карманов околоплодной жидкости, свободных от частей плода и пуповины.

Для заключения о наличии маловодия необходимо, чтобы любые два взаимно перпендикулярные размеры любого кармана вод были меньше контрольных величин (Chaus A.C. et al, 1990). Был апробирован критерий максимального вертикального размера кармана околоплодной жидкости до 2 см в каждом плодном мешке (Chaus A.C. et al, 1990). Однако он недостаточно точно отражал ожидаемую связь между состоянием плода и объемом вод.

Для разрешения этой задачи в условиях одноплодной беременности было предложено пользоваться индексом амниотической жидкости (ИАЖ) по J.P.Phelan. Он определяется как сумма вертикальных размеров наибольших карманов околоплодных вод в каждом из 4 условно выделенных квадрантов матки. Эти квадранты получаются в результате ее деления двумя взаимно перпендикулярными линиями (горизонтальная линия делит матку на верхнюю и нижнюю части и вертикальная - на правую и левую половины). Полученная величина сравнивается с должными значениями для данного срока беременности по диаграммам. Использование показателя ИАЖ позволяет оценивать динамику изменения объема околоплодной жидкости.

Производились попытки оценки общего ИАЖ для обоих плодов при диамниотической двойне (Watson W.J. et al., 1995), но данная технология не выявляет возможную разницу в количестве околоплодных вод в амниотических полостях плодов.

Lyndon M.H. и соавторы (2000) разработали нормативные перцентильные шкалы ИАЖ для 1-го и 2-го плодов при диамниотической двойне на основании измерения ИАЖ в каждой амниотической полости по методике J.P.Phelan, при этом каждый амниотический мешок (при визуализации амниотической перегородки на всем протяжении) условно делится на квадранты вдоль вертикальной, горизонтальной или косой оси, направление которых должно совпадать с расположением данного амниотического мешка в полости матки

Индекс амниотической жидкости (в мм) для первого плода при нормальной беременности двойней (Lyndon M.H.; и соавторы (2000)).

Гестационный срок (нед.)	процентиль

Индекс амниотической жидкости (в мм) для второго плода при нормальной беременности двойней (Lyndon M.H. и соавторы (2000)).

Гестационный срок (нед.)	процентиль

Использование данной методики представляется в известной степени трудоемким и нуждается в дополнительной разработке числовых показателей для характеристики выраженности много- или маловодия.

Зарубежные авторы определяют многоводие в случае, когда вертикальный размер хотя бы одного кармана амниотической жидкости более 8 см (Brennan I.N., 1982). Хитров М.В., Охапкин М.Б. (2001) определяли многоводие у плода из двойни при глубине наибольшего кармана вод: до 20 недель > 60 мм, от 20 до 22 недель > 80 мм, от 23 до 25 недель > 120 мм.

Для одноплодной беременности выработан метод объективной оценки степени выраженности многоводия: В.Ф.Ордынский предложил оценивать разницу между значениями передне-заднего размера полости матки и среднего диаметра живота плода. Разработаны нормативные показатели для третьего триместра беременности: значения, не превышающие 1.5 см, соответствовали физиологическому количеству околоплодных вод, 1.6-2.0 см - намечающемуся многоводию, 2.1-3.0 см - умеренному; более 3.1 см - выраженному многоводию. Наличие нескольких амниотических полостей при многоплодии исключает использование данного метода.

Однако существует необходимость разработки критериев объективной оценки выраженности как многоводия, так и маловодия при многоплодной беременности, учитывая значимость этих показателей для оценки функционального состояния плодов.

Интерпретация биофизического профиля бывает затруднительна (например, при беременности до 26 недель, в состоянии сна плодов, при использовании матерью седативных препаратов). В сроках, начиная с 20 недель беременности, о состоянии кровотока в системе мать-плацента-плод позволяет судить метод допплерометрии, допплерографии. Наиболее доступными и удобными сосудами для исследования являются артерии пуповины плода (АПП), маточные артерии, средняя мозговая артерия (СМА) и аорта плода.

Методика исследования, интерпретация результатов допплерометрии при многоплодии не отличается от таковой при одноплодной беременности, что может явиться основой для дополнительных разработок в данной области.

Для оценки кривых скоростей кровотока (КСК) предложены индексы сосудистого сопротивления:

С - Д .

2. Пульсационный индекс (ПИ, Gosling R., 1975 г.),

С - Д .
сред.

3.Систолодиастолическое отношение (СДО, Stuart B., 1980г.),

С ,
д

С - максимальная систолическая скорость кровотока;

Д - конечная диастолическая скорость кровотока;

сред. - усредненная скорость кровотока (рассчитывается автоматически)

Изменение нормальных показателей КСК - есть неспецифическое проявление многих патологических состояний плода, причем во многих случаях предшествующие появлению клинических симптомов. Это относится и к основным патологическим состояниям при беременно-сти - СЗРП, гипоксия плода, гестоз и др.

В формуле расчета ПИ используется среднее значение скорости кровотока, что дает возможность более точно оценивать форму кривой кровотока и количественно анализировать КСК при нулевом диастолическом кровотоке, когда СДО и ИР теряют математический смысл. Однако большинство отечественных печатных исследовательских работ по допплерометрии в акушерстве проведено с расчетом СДО.

В течение последних лет проведено большое количество исследований, посвященных диагностическим и прогностическим возможностям допплерометрии в акушерской практике при одноплодной беременности, результаты которых были довольно противоречивыми.

Подавляющее большинство исследований кровотока проводится как зарубежными, так и отечественными авторами в условиях одноплодной беременности.

Достаточно перспективно использование допплерометрии для оценки перераспределения кровотока при гипоксии и лежащего в основе его компенсаторного рефлекторного ответа (sparing). При перераспределении крови в ответ на гипоксемию, увеличивается кровоснабжение мозга и снижается кровоснабжение других органов.

Допплерометрические исследования показали, что у плодов со ЗВУР имеется значительное снижение пульсационного индекса в средней мозговой артерии и увеличение его в почечной артерии (Arduini D, Rizzo G. 1991). При проведении кордоцентеза была выявлена значительная корелляция между гипоксемией у плодов со ЗВУР и изменением ПИ СМА (Rizzo G. et al, 1995). Bilardo CM et al. (1990) сообщили, что наилучшая корреляция с газовым составом венозной крови пуповины имеется у отношения (ПИ общей сонной артерии) / (ПИ грудной аорты). Этот индекс отражает гемодинамический ответ на изменения парциального давления дыхательных газов, т.е. связан с перераспределением кровотока плода в условиях гипоксии с целью обеспечения наиболее благоприятных условий для развития мозга. При гипоксии плода сопротивление кровотоку в общей сонной артерии и средней мозговой артерии уменьшается, а сопротивление в аорте и почечной артерии увеличивается (Campbell-S et al, 1991). Некоторые исследователи находят, что при ЗВУР отношение ПИ АПП к СМА является наилучшим тестом по сравнению с отдельно взятыми показателями ПИ в СМА, АПП и почечной артерии (чувствительность, 89% против 68%, 66%, и 43%, специфичность 94% против 91%, 88%, и 91%) (Arias F. 1994, Ozeren M et al., 1999). Bahado-Singh RO et al (1999) выявили статистически достоверное увеличение перинатальной заболеваемости и смертности в случаях патологического отношения индексов. Интересным оказалось то, что корреляция отношения была достоверна только при сроке беременности менее 34 недель. Meyberg GC et al (1999) предлагают с целью дифференциации степени тяжести патологии плода измерять показатели допплерометрии сразу в четырех сосудах, а именно: в аорте плода, общей каротидной артерии, СМА и АПП.

Однако другие сообщения говорят о том, что плоды, у которых обнаружено патологическое значение показателей допплерометрии в средней мозговой артерии или отношение показателей артерии пуповины к показателям в СМА, не имеют большую частоту ни по перинатальным поражениям, ни по осложнениям или последующему неврологическому развитию (Scherjon SA et al, 1993; Mimica M et al, 1995.Dubiel M et al, 1997).

Много меньшее число работ посвящены исследованию допплерометрии в условиях многоплодия. Слипченко А.Ф. (1998) выявлено наличие более высоких, чем при одноплодной беременности, значений диастолического компонента кровотока и, соответственно, более низкие численные значения резистентности в маточных артериях, особенно в третьем триместре беременности, получены численные значения СДО КСК в артерии пуповины и маточных артериях при физиологическом развитии близнецов.

Численные значения систоло-диастолического отношения кривых скоростей кровотока в артерии пуповины и маточных артериях при физиологическом развитии близнецов (Слипченко А.Н. 1998 г.).

В то же время Прохоровой В.С. и соавт. (2000) отмечены более высокие показатели индекса пульсации в магистральных артериях в сроки с 22 по 34 недели беременности при многоплодии, что свидетельствует об относительном повышении сосудистого сопротивления в плаценте и теле плода. После 34-й недели значимых различий показателя индекса пульсации в исследованных артериальных сосудах при многоплодной и одноплодной беременности не наблюдалось.

Слипченко А.Ф. (1998) установлено, что кривые скоростей кровотока в артериях пуповины при внутриутробной задержке развития плода/плодов в случаях многоплодной беременности характеризовались достоверным снижением конечного диастолического компонента кровотока и не отличались от данной патологии при одноплодной беременности. При этом точность допплерометрической диагностики задержки развития плода при многоплодии имеет особенности в различные сроки беременности, наиболее точные данные были получены в сроках 34-41 недели. Чувствительность данного метода составила 62%, специфичность 88%, что несколько ниже, чем подобные показатели (81.6% и 97.3% соответственно) при одноплодной беременности.

Оптимальным диагностическим критерием диссоциированного развития близнецов необходимо, по мнению Слипченко А.Ф. (1998), считать арифметическую разницу численных значений систоло-диастолического отношения в артериях пуповины плодов, равную 0.8, вне зависимости от срока беременности.

Исследования Титова С.Ю. (2001), проводимые в 3-м триместре беременности, показали, что при возникновении ВЗРП, а также при диссоциированом развитии близнецов, наблюдается повышение значений СДО, ИР и ПИ кровотока в спиральных артериях, артерии пуповины и ее концевых ветвях у меньшего плода на 10% и более, по сравнению с плодами нормального веса. Выявили наиболее неблагоприятные допплерометрические критерии прогноза перинатальной патологии: нарушение кровотока в спиральных артериях плацентарного ложа (СДО более 1.8), а также отношение показателей гемодинамики (СДО, ИР и ПИ) терминальных ветвей артерии пуповины к артерии пуповины ≥ 1 и отношения СДО и ИР средней мозговой артерии к артерии пуповины ≤ 1.

Ряд работ как отечественных, так и зарубежных авторов посвящен исследованию допплерометрических показателей при синдроме фето-фетальной гемотрансфузии. При исследовании кровотока у беременных с СФФГ выявляются отклонения допплерометрических показателей в артериях пуповин у обоих плодов. У плода-донора это обусловлено указанной выше патологией развития плаценты, у плода-реципиента нарушение кровотока связывают с компрессией пуповины в результате многоводия. Нарушен и собственно плодовый кровоток (в аорте и средней мозговой артерии) у близнецов вследствие плацентарной недостаточности, хронической гипо- и гиперволемии соответственно у донора и реципиента.

При выявлении выраженных допплерометрических изменений кровотока частота внутриутробной гибели обоих плодов составляет 90%, что диктует необходимость более ранней диагностики этой патологии.

Особое внимание в ранней диагностике СФФГ отводится изучению внутрисердечной гемодинамики плодов, фетальной эхокардиографии, допплерометрии внутриплодового венозного кровотока (нижняя полая вена, венозный проток), кровотока в пупочной вене (Lachapelle M.F., Leduc L., 1997, Taylor J.O., Denbow M.L., 2000; Башмакова Н.В., 2004). Однако полученные результаты еще не позволяют применять в ежедневной практике данные методы.

Первичной целью проведения всех методов антенатального мониторинга состояния плода является своевременное распознание ухудшения состояния плода с тем, чтобы провести необходимые вмешательства и предотвратить более серьезные осложнения. Однако ошибочно проведенное преждевременное родоразрешение может привести к постнатальной смерти плода. Не известно достаточно хорошо и то, в какой степени раннее родоразрешение может вызвать или предотвратить повреждение мозга.

Список литературы:

1. Ф.Ариас. Беременность и роды высокого риска (пер. с англ.)//М.Мед.1987 г.
2. С. Гудмундссон. Значение допплерометрии при ведении беремен-ных с подозрением на внутриутробную задержку развития плода // Ультраз.диаг. в акуш., гинекол. и педиатр. - 1994 - №1 - с.15-25..
3. В.В.Митьков. Клиническое руководство по ультразвуковой диаг-ностике. "ВИДАР" - 1996 - том 2 - с.257-275.
4. В.Ф.Ордынский. Ультразвуковое исследование беременных, больных сахарным диабетом// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1992. №1 С 136-141
5. Л.Г.Сичинава, О.Б.Панина. Многоплодие. Современные подходы к тактике ведения беременности и родов//Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталолгии, 2003. т.2., №3, с.56-62.
6. А.Н.Стрижаков и соавт. Допплерометрическое и допплероэхокардиографическое изучение характера и этапности нарушения гемодинамики плода при внутриутробной задержке его развития // Акуш.и гин. -1992 - №1 - с.22-26.
7. А.Н. Стрижаков и соавт. Становление и развитие внутриплацентарного кровообращения при физиологической беременности // Акуш. и гинек. - 1996 - №2 - с.16-20.
8. А.Н.Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев. Ультразвуковая диаг-ностика в акушерской клинике - М., "Медицина", 1990 - с.80-102.
9. А.Н. Стрижаков и соавт. Сравнительная оценка данных допплерометрии и токографии при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока. // Акуш. и гин. - 1990 - №3 - с.3-6.
10. О.Г.Фролова и соавт. Многоплодная беременность (клинические и медико-социальные аспекты)//М.,2002, - 215 с.
11. В.Н.Юдаев. Многоплодная беременность: клинические и медико-организационные проблемы (автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук)//М.2003. - 40с.
12. Многоплодная беременность (методическое пособие для врачей и интернов)//Ярославль, 2001 г. - 19 с.
13. The John Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, B.J. Bankowski et al, 2002, 2d edition, Lipincott Williams and Wilkins
14. Gynecology and Obstetrics, P.D.Chan, C.R. Winkle, 2002, a Current Clinical Strategies medical book
15. Gabe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancy, 2002.
16. Miller DA, Rabello YA, Paul RH. The modified biophysical profile: antepartum testing in the 1990’s. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:812-817.

Авторские права защищены Законом РФ от 9 июля 1993 г. 5351-I Об авторском праве и смежных правах. Без письменного разрешения запрещено любое копирование, полное либо частичное воспроизведение информации, содержащейся в данной статье.

При физиологическом течении гестации состояние эмбриона оценивают на основании :

Результатов сопоставления размеров матки и эмбриона со сроком беременности;

Аускультации сердечных тонов зародыша при каждом посещении забеременневшей женской консультации:

Двигательной активности зародыша;

Результатов УЗИ, которое проводится при сроках беременно­сти 18-22 недели, 32-33 недели и перед родами (для выявления соответ­ствия биофизического профиля зародыша и степени зрелости последа сроку беременности).

При осложненном течении гестации оценка состояния эмбриона входит в комплекс стационарного анализы забеременневшей, направленного на диагностику у нее болезни, кислородной недостаточности эмбриона и на определение степени ее тяжести.

Для диагностики кислородной недостаточности зародыша необходимы:

Оценка сердечной деятельности зародыша:

Оценка двигательной активности эмбриона;

Амниоскопия;

УЗИ зародыша и последа.

Сердечную деятельность зародыша оценивают на основании ре­зультатов аускультации сердечных тонов зародыша и кардиотокографии (КТГ). Аускультацию сердечных тонов зародыша проводят при каждом осмотре забеременневшей, в первом периоде родов — каждые 15-30 мин и вне спазмы матки, во II-м периоде родов — после любой спазмы матки. Оценивают частоту, ритм и звучность сердечных тонов зародыша. Тахи- или брадикардия, аритмия, глухое или приглушенное пульс зародыша являются клиническими признаками кислородной недостаточности.

Анте- и интранатальная кардиотокография позволяет оценить частоту сердечных сокращений зародыша на фоне сократительной дея­тельности матки и двигательной активности эмбриона. Перемены базальной частоты, вариабельность сердечных сокращений, акцелерации и децелерации отражают состояние эмбриона и могут являться признаками кислородной недостаточности.

Двигательную активность эмбриона оценивают по результатам под­счета количества движений зародыша за 30 мин утром и вечером. В норме за 30 мин регистрируется 5 и более движений эмбриона. К вечеру у здо­ровых беременных женщин двигательная активность зародыша возрас­тает. При начинающейся кислородной недостаточности эмбриона наблюдаются усиление и учащение шевелений, при прогрессирующей кислородной недостаточности — урежение и ослабление, с последующим прекращением движений зародыша. При хронической кислородной недостаточности зародыша отмечается чрезмерное повышение или резкое снижение разности м/у числом шевелений утром и числом шевелений вечером.

Реакции сердцебиения эмбриона на его двигательную активность может оказаться объективно зафиксирована при КТГ (миокардиальный рефлекс).

Амниоскопию (трансцервикальный осмотр нижнего полюса эмбрионального пузыря) проводят при помощи амниоскопа при отсутствии противопоказаний (предлежание последа, кольпит, эндоцервицит) однако время гестации (после 37 недель) и в первом периоде родов. В норме есть достаточное число светлых, прозрачных око­лоплодных вод, при кислородной недостаточности зародыша — малое число вод зеле­новатого цвета и комочки мекония.

Ультразвуковое обследование позволяет выявить синдром за­держки формирования зародыша, фетоплацентарную недостаточность, на основании которых возможно установить хроническую внутриутроб­ную гипоксию зародыша.

Для уточнения степени тяжести кислородной недостаточности эмбриона требуется применять:

КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб;

УЗИ с допплерографией;

Определение биофизического профиля эмбриона, ультразвуковую плацентографию;

Биопсия амниона;

Биохимические исследования ферментов последа и показателей кислотно-щелочного равновесия зародыша;

Исследования уровня гормонов.

КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб вы­полняют с целью своевременного выявления компенсаторных воз­можностей эмбриона. Вероятно проведение проб с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, с физической нагрузкой (степ-анализ), термиче­ской пробы и диагностирование реакции эмбриона на ультразвуковое обследование. Изменение кривой КТГ на фоне функциональных (нестрес­совых) проб позволяет диагностировать гипоксию эмбриона и степень ее тяжести. Стрессовый окситоциновый анализ применяют нечасто в связи с возможными осложнениями для матери и зародыша.

УЗИ с допплерографией позволяет изучать крово­ток в аорте и пуповине эмбриона и в маточных артериях с получением на экране монитора кривых скоростей кровотока. В норме в III триместре гестации отмечается постепенное нарастание объемного кровотока за счет снижения периферического сосудистого сопротивления. При нарушении фетоплацентарного кровообращения понижается диастолический кровоток в артерии пуповинного тяжа и аорте зародыша. Декомпенсированная фетоплацентарная недостаточ­ность имеет отрицательные и нулевые параметры диастолического кровотока.

Биофизический профиль эмбриона — совокупная оценка в баллах 5 параметров: результатов нестрессового теста по данным КТГ и 4-х показателей УЗИ эмбриона. Оценивают дыхательные движенья эмбриона, двигательную активность и тонус зародыша, объем околоплодных вод с учетом степени «зрелости» последа. Балльная оценка свидетельствует о степени тяжести кислородной недостаточности зародыша.

Ультразвуковая плацентография предполагает определение локализации, размеров и структуры последа. При нормальном те­чении гестации происходят «созревание» последа и прогрес­сивное повышение ее толщины и площади к сроку родов. При пла­центарной недостаточности имеют место истончение или утолще­ние последа, уменьшение или увеличение ее площади, и преждевременное патологические и созревание перемены ее структуры (кисты, кальциноз, инфаркты и кровоизлияния).

Биопсия амниона — обследование амниотической жидкости, полу­ченной путем трансабдоминальной (реже — трансцервикальной) биопсии амниотической полости под контролем УЗИ, позволяет провести биохимическое и цитологическое обследование клеток эмбриона, определить его пол, хромосомную патологию, патологии об­мена, пороки формирования (в сроки гестации 16-18 недели).

В сроки гестации более 34 недели определяют:

Рн, РСО2, Ро2, содержание электролитов, мочевины, белка в амниотической жидкости (для диагностики степени тяжести гипок­сии эмбриона;

Уровень гормонов (создаваемый плацентой лактоген, эстриол), фермен­тов (щелочная фосфатаза, β-глюкуронидаза, гиалуронидаза и др.) (для исключения плацентарной недостаточности и гипотрофии зародыша);

Оптическую плотность билирубина, группу крови эмбриона, титр резусных или групповых антител (для диагностики степени выра­женности гемолитической патологии зародыша);

Биохимические и цитологические (креатинин, фосфолипиды) параметры (для оценки степени зрелости зародыша).

Биохимические исследования уровня особенных ферментов (окситоциназа и термостабильная щелочная фосфатаза) последа в динамике II и III триместров гестации дают возможность вы­явить функциональное состояние последа.

Обследование показателей кислотно-основного состояния (КОС) эмбриона (Рн, РСО2 и Ро2) проводят путем кордоцентеза (биопсии пуповинного тяжа зародыша при проведении биопсии амниона) при бе­ременности или биопсии предлежащей части зародыша в родах (проба Залинга). Для исследования возможно применять и плодные воды. Параметры КОС в сопоставлении с результатами клиниче­ских и аппаратных исследований (КТГ, УЗИ) позволяют объектив­однако установить степень тяжести кислородной недостаточности.

Определение уровня гормонов (прогестерон, создаваемый плацентой лактоген, эстрогены), образующихся в плаценте и органах эмбриона, про­водят во II и III триместре гестации. В норме содержание всех гормонов всегда повышается к концу гестации. При пла­центарной недостаточности имеет место уменьшение уровня проге­стерона и плацентарного лактогена. Показатель муки эмбриона — уменьшение числа эстриола (вырабатывается по большей части в эмбрионе). При хронической плацентарной недостаточно­сти с нарушением трофики эмбриона выявляется уменьшение концен­трации всех гормонов.

Наиболее доступным и точным показателем функционального состояния плода во время беременности и в родах является его сердечная деятельность, поэтому аускультация тонов сердца у плода остается самым распространенным методом оценки его состояния.

Аускультацию сердечных тонов плода обычно производят при помощи акушерского стетоскопа. Этот метод позволяет получить элементарное представление о частоте и ритме сердечных сокращений плода. Более точные сведения получают при помощи кардиомониторов (ультразвуковая диагностическая аппаратура).

Применение кардиотахографов дало возможность детально изучить характер частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода.

Нормальной ЧСС, или нормокардией, считают от 120 до 160 уд/мин, тахикардией - от 160 до 180 уд/мин, брадикардией - менее 120 уд/мин (умеренная - до 100 и выраженная - менее 100 уд/мин).

Тахикардия возникает в результате усиления влияния симпатической нервной системы. У доношенного плода она может появиться как компенсаторная реакция на нарушение плодово-материнского газообмена, недостаток кислорода в организме плода и др. Тахикардию следует рассматривать как ранний признак внутриутробного повреждения плода, хотя для недоношенного плода она может быть и физиологическим явлением.

Брадикардия возникает вследствие стимуляции блуждающего нерва с хеморецепторов аорты или в связи с расстройством проводящей системы сердца, гипоксическим воздействием на миокард. Брадикардия по сравнению с тахикардией указывает на более глубокие нарушения в организме плода.

При оценке кардиотахограмм необходимо учитывать наличие физиологической аритмии, которая у здорового плода составляет ±5…±15 уд/мин. Отсутствие колебаний (монотонный ритм) является признаком угрожающего состояния плода.

Для оценки состояния плода используют тесты функциональной диагностики фетоплацентарной системы - тест движения плода (миокардиальный рефлекс, т.е. реакция сердцебиения на шевеление, «бесстрессовый» тест), атропиновый тест и окситоциновый тест.

Тест движения плода («бесстрессовый») основан на физиологическом учащении ЧСС в ответ на шевеление. Если за 20 мин кардиомониторного наблюдения регистрируется 4-5 ускорений сердцебиения на 15-20 уд/мин, связанных с двигательной активностью, то тест считается положительным и состояние плода удовлетворительным. При отсутствии учащения ЧСС или незначительном учащении ЧСС тест движения плода следует рассматривать как отрицательный, а состояние плода потенциально угрожающим. При положительном тесте рекомендуется повторные кардиомониторные исследования проводить каждые 7 дней, при отрицательном для уточнения состояния плода показаны окситоциновый или атропиновый тесты.

В основе атропинового теста лежит способность атропина проникать через плаценту, воздействовать на блуждающий нерв и вызывать тахикардию плода. Действие атропина зависит от состояния плацентарного барьера. При наличии дегенеративных изменений в плаценте ее проницаемость будет нарушена, что отразится и на реакции ЧСС плода на атропин.

Окситоциновый тест заключается в оценке реакции ЧСС на уменьшение кровотока в межворсинчатом пространстве во время сокращений матки, вызванных внутривенным введением матери окситоцина. Как физиологический окситоциновый тест оценивается в том случае, если на кардиотахограмме отсутствуют изменения ЧСС в ответ на сокращения матки. Патологический тест характеризуется регистрацией на кардиотахограмме поздних замедлений (Dip —II ), когда наблюдается временное падение ЧСС, возникающее после начала сокращения матки, но не заканчивающееся сразу же после окончания схватки. Возникновение такой брадикардии чаще всего связано с плацентарной недостаточностью и является признаком угнетения жизнедеятельности плода. О потенциально угрожающем состоянии плода следует думать при появлении на кардиотахограмме монотонного ритма при проведении ОТ.

Для диагностики кислородной недостаточности плода во время беременности необходимо проводить визуальное и биохимическое исследование околоплодных вод.

При амниоскопии признаками гипоксии являются наличие мекония и окрашивание меконием околоплодных вод, уменьшение количества амниотической жидкости, связанное с резорбцией ее в связи с нарушением функции плаценты. При оценке результатов амниоскопии необходимо учитывать, что окрашивание околоплодных вод наблюдается в среднем у 5-10 % беременных, причем у 1-12 % женщин с отсутствием факторов риска и у 35% - в группе с повышенным риском. Лишь у 1,5 % беременных с положительным результатом амниоскопии дети рождаются в асфиксии.

Следует отметить, что появление мекония в амниотической жидкости является ранним, но обратимым симптомом гипоксии плода, так как элиминация мекония из околоплодных вод (при живом плоде) происходит за 4-6 дней. Поэтому один лишь положительный результат амниоскопии не должен быть абсолютным показанием к экстренному родоразрешению.

Для уточнения степени повреждения плода проводят комплексное биохимическое исследование околоплодных вод. О кислородной недостаточности плода можно судить по возрастанию в водах более чем в 2 раза активности щелочной фосфатазы при средней норме 230 нмоль/(с-л). Ценным в диагностике нарушений функции фетоплацентарной системы является определение концентрации гормонов в околоплодных водах. Содержание стероидных гормонов в амниотической жидкости отражает и функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у плода. Снижение количества эстриола в водах до 173 нмоль и менее указывает на высокую степень риска для плода.

Для оценки состояния плода имеет значение исследование гормонального профиля матери. При физиологически протекающей беременности содержание плацентарного лактогена в крови матери постепенно увеличивается и при доношенной беременности составляет от 6,2 до 15 мкг/мл. Снижение количества плацентарного лактогена после 30 нед беременности до 4 мкг/мл и менее является угрожающим для плода; за несколько недель до гибели плода концентрация плацентарного лактогена резко падает до 2,3 мкг/мл.

На недостаточность функции плаценты указывает суточная экскреция эстриола менее 12 мг. Уменьшение содержания эстриола с 9 до 5 мг/сут свидетельствует о неблагополучии плода, а падение ниже 5 мг/сут угрожает его жизни.

Ультразвуковое сканирование является необходимым методом исследования плода. Каждые 2 нед бипариетальный размер головки плода должен увеличиваться на 1,6 мм. О задержке развития плода говорит еженедельное увеличение диаметра головки менее чем на 5 %. Ценную информацию можно получить при измерении плаценты. При беременности, осложненной резус- конфликтом, отмечается утолщение плаценты до 6-7 см. Удается диагностировать такие пороки развития, как анэнцефалия, гидронефроз, пороки развития конечностей и др.

В течение последних тридцати лет предложен ряд различных тестов для оценки состояния плода, которые пользуются широкой популярностью в акушерской практике. Как биохимические исследования (для наблюдения за эндокринной функцией плаценты или фетоплацентарной системы), так и биофизические методы мониторинга (предоставляющие информацию относительно развития плода и его физиологических функций) теоретически способны выявлять признаки таких изменений в состоянии плода, которые, возможно, наступят только через несколько часов, дней или даже недель. Однако ни один из известных методов не может предсказать внезапно возникающее событие, например, выпадение пуповины или отслойку плаценты, которые могут быть причиной тяжелого нарушения состояния или даже гибели плода.

В основе клинической значимости антенатального мониторинга лежат два главных утверждения. Первое состоит в том, что применяемые при этом методы способны выявлять или прогнозировать угрожающие состояния у плода, и второе, - при правильной интерпретации получаемых данных и адекватных последующих действиях можно снизить частоту или тяжесть осложнений в перинатальном периоде или предотвратить ненужные вмешательства.

Оценка развития и размера плода

Тесты оценки состояния плода используются либо как скрининговые в целях предупреждения тех, порой непредсказуемых, опасных нарушений состояния плода, которые время от времени могут иметь место в течение беременности, либо по показаниям, при особых клинических ситуациях, если степень риска для плода существенно увеличивается. Осложнениями течения беременности, существенно повышающими риск в отношении плода, являются: сахарный диабет у матери, преэклампсия, многоплодие, переношенная беременность, и наиболее часто - подозрение на наличие задержки развития плода. Поскольку существуют разногласия относительно самого понятия «задержка развития плода», и поскольку подозрение на ее наличие очень часто является показанием для антенатального мониторинга, имеет смысл пересмотреть определение и патофизиологическую концепцию «задержки развития» плода.

В клинической практике термины «размеры плода» и «развитие плода» часто не различают. Общепринято оценивать стандарты «массы тела новорожденного для данного срока беременности как «шкалу развития плода», а массу тела ниже относительно некоторых, нередко произвольнно выбранных, процентилей относить к «внутриутробной задержке развития». Имеются две главные причины, из-за которых эта путаница может вести к ложным заключениям. Первая заключается в том, что масса тела новорожденного на данном сроке беременности не является достаточно адекватным отражением массы тела плода при том же сроке беременности. Второе, - некоторые авторы проводят оценку развития плода путем сравнения со средними значениями или медианами массы тела детей при рождении при соответствующих сроках беременности. Такой подход чреват серьезными ошибками, так как не учитывает различий между «размерами» и «развитием». Новорожденные, имеющие массу ниже определенного уровня, часто в действительности являются «маловесными для данного срока беременности» и необоснованно причисляются к имеющим «задержку развития». Развитие плода нельзя оценить без определения двух или более его размеров. Клиницист действительно хотел бы знать, имеются ли отклонения развития плода от его динамики при неосложненной беременности.

Термин «внутриутробная задержка развития» должен применяться только к тем плодам, у которых имеются определенные доказательства нарушения динамики его развития. При этом новорожденные не обязательно будут «маловесными для данного срока беременности». Плод, относительная масса тела которого за короткий промежуток времени в динамике беременности отклоняется от 90-й до 30-й процентили, почти наверняка находится в большей опасности, чем плод, масса которого по мере прогрессирования беременности постоянно находится на уровне 5-й процентили.

Истинная задержка развития плода связана с недостаточным поступлением питательных веществ к нему вследствие нарушений функции плаценты (или, точнее, в связи с нарушением маточноплацентарной гемодинамики). В ответ на это неблагоприятное обстоятельство у плода включаются механизмы регуляции, которые увеличивают его шансы на выживание. Происходит перераспределение плодовоплацентарного кровотока (кровь преимущественно направляется к мозгу и к сердцу, и в меньшей степени - к печени и почкам) на фоне ограничения двигательной активности плода. Эти проявления адаптации являются основой для тестов оценки состояния плода.

Наружная оценка размеров и развития плода

Самый простой клинический способ оценки размеров плода - пальпация живота - является весьма неточным и немногим лучше, чем оценка «на глазок»: 20% определений массы плода непосредственно перед родами не укладывается в интервал ошибки 450 граммов от действительной массы тела новорожденного. При этом на более ранних сроках беременности, когда информация о массе плода наиболее важна, относительная ошибка ее определения еще больше. Более точный количественный метод определения массы плода состоит в оценке динамики увеличения размеров живота матери, что должно до известной степени отражать динамику увеличения размеров матки. В клинической практике наиболее широко применяются два метода - измерение высоты стояния дна матки (расстояние между верхним краем симфиза и дном матки) и измерение окружности живота на уровне пупка.

Было проведено несколько исследований в целях изучения информативности определения высоты стояния дна матки, как показателя размеров плода. При этом практически нет исследований по определению значения данного измерения для оценки развития плода. Это объясняется значительной вариабельностью результатов повторных измерений высоты стояния дна матки у одной и той же пациентки, как у одного и того же, так и у разных исследователей. Тем не менее в ряде исследований показана вполне удовлетворительная чувствительность и специфичность метода определения высоты стояния дна матки для диагностики массы плода как низкой для данного гестационного срока. Способность прогнозировать низкую массу плода не означает соответствующую возможность выявлять задержку его развития. Однако измерение высоты стояния дна матки, вероятно, может оказаться применимым в качестве скринингового теста, и может быть подтверждено при последующих исследованиях, что оценивалось лишь в единичных работах. Значение измерения окружности живота беременной пациентки до сих пор вообще не оценивалось соответствующим образом.

Оценка характера шевелений плода

До сих пор причина внезапной гибели плода на поздних сроках беременности остается неизвестной, и, следовательно, в настоящее время возможность предсказать и предупредить подобное осложнение представляется весьма ограниченной. Скрининг учета шевелении плода матерью имеет преимущество перед другими способами оценки состояния плода, так как производится ежедневно, что из-за практических соображений трудно или невозможно осуществить при использовании других методов оценки состояния плода.

Имеются данные двух рандомизированных контролируемых исследовании, включивших в себя данные обследования 68000 женщин в целях выяснения, улучшаются ли исходы беременности вследствие клинических вмешательств, предпринимаемых на основе результатов оценки двигательной активности плода. На основании данных этих исследований не получено достоверных доказательств того, что рутинный формализованный подсчет шевелений плода снижает частоту случаев гибели плода в конце беременности. Рутинный подсчет частоты шевелений при снижении двигательной активности плода приводил к более частому применению дополнительных методов оценки состояния плода, к более частым госпитализациям беременных и увеличению числа индуцированных родов и, как следствие всего этого, к увеличению расходов без ощутимого улучшения перинатальных исходов. Практические наблюдения не свидетельствуют в пользу увеличения или снижения чувства беспокойства и тревоги у пациенток, рутинно ведущих подсчет шевелений плода.

Имеется определенная вероятность того, что оценка частоты шевелений плода позволяет предупредить гибель плода на поздних сроках беременности. Однако, перед тем как рекомендовать матерям самостоятельную оценку двигательной активности плода, должны приниматься во внимание социальные, психологические и экономические особенности пациенток.

Биофизические тесты

Ультразвуковая фетометрия

Ультразвуковое исследование помогает в оценке развития и состояния плода, используя различные возможности метода: однократное определение фетометричиских показателей в целях подтверждения или исключения клинических данных о наличии меньших размеров плода для его гестационного возраста; определение относительного объема амниотической жидкости (косвенно отражающего интенсивность мочепродукции плода); плацентографию; и, кроме того, оценку двигательной активности и поведенческие реакции плода.

Использование ультразвуковой фетометрии для оценки развития плода необходимо рассмотреть с общих позиций на основании критериев, применяемых к любым диагностическим методам, отражающим эффективность, - определить ее чувствительность, специфичность и прогностическую значимость. Однако не совсем четко определяется, что именно является целью применения данного метода. Не существует абсолютных постнатальных критериев задержки развития, которые можно было бы использовать для оценки значимости данного «теста». В условиях отсутствия адекватных постнатальных показателей оценки результатов пренатального ультразвукового исследования часто используют такие оценочные критерии, как «относительно малая» масса тела при рождении или масса менее 10-го процентиля для данного гестационного срока.

Необходимо признать, что для создания нормативных кривых фетометрических показателей, основанных на их измерениях в динамике у одного и того же плода по мере прогрессирования беременности, проведено совершенно недостаточное количество исследований. Информация подобного рода позволила бы выявить более глубокие критерии оценки характера развития плода и убедительную аргументацию для эффективной диагностики задержки его развития. Подобный подход к применению ультразвуковой фетометрии особенно ценен при неизвестном или не точно определенном сроке беременности. В этом случае динамическая фетометрия могла бы более обосновано, чем оценка соответствия веса гестационному сроку, рассматриваться в качестве «золотого стандарта» определения темпов роста плода. А в настоящее время вместо этого данные контролируемых исследований показывают, что рутинная ультразвуковая фетометрия на поздних сроках беременности ведет к повышению частоты антенатальной госпитализации и, возможно, индуцированных родов без каких-либо существенных улучшений перинатальных исходов. В доступной литературе отсутствуют сведения об адекватных контролируемых исследованиях относительно значения ультразвуковой фетометрии при беременности высокого риска.

Так называемые «маловесные для срока» плоды формируют разнородную группу, внутри которой различия в индивидуальном риске перинатальных осложнений чрезвычайно велики. Были сделаны попытки анализа показателей развития плодов в надежде на выявление патогенеза, лежащего в основе этой особенности развития плодов, и определения методик расчета у них индивидуальных рисков. «Маловесные для срока» плоды могут быть разделены на две группы: в первой происходит резкое замедление ранее нормальной динамики развития, а во второй изначально небольшие размеры плода остаются таковыми на всем протяжении беременности вплоть да родоразрешения. Появление первой группы обусловлено «маточноплацентарной недостаточностью», а второй - снижением потенциала развития плода. Последняя группа включает плоды с наследственными отклонениями от нормы (особенно с хромосомными нарушениями), в некоторых случаях - пострадавших от серьезного патологического воздействия, например краснухи, в критический период органогенеза, а в других случаях - имеющих свои генетические особенности. Сравнительная оценка размеров головки и живота плода предложена как способ для дальнейшего разграничения в этих двух группах. В то время как более высокая частота развития дистресса плода и оперативных родоразрешений во время родов встречается в группе с асимметричным развитием, перинатальная смертность и случаи низкой оценки по шкале Апгар одинаково высоки в обеих группах.

Значение ультразвуковой фетометрии в целях оценки характера развития плода требует дальнейшего изучения, а выявление корреляции фетометрических и допплерометрических показателей было бы особенно интересным. Имеющиеся к настоящему времени данные свидетельствуют о большей прогностической значимости определения окружности живота по сравнению с окружностью головки в качестве критерия прогноза «маловесных для срока» плодов, однако еще мало данных относительно серийных измерений, и особенно их связи с неонатальными исходами.

Единственное исследование, проведенное в 1987 году, посвящено оценке значимости ультразвуковой плацентографии. Информация об эхоструктуре плаценты давала возможность клиницистам корректировать тактику ведения беременности. По сравнению с пациентками, у которых информации об эхоструктуре плаценты не было, ее наличие сочеталось с уменьшением частоты случаев появления в родах примеси мекония в амниотической жидкости, с уменьшением частоты рождения новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте и, что особенно важно, с уменьшением частоты случаев гибели новорожденных при отсутствии у них врожденных пороков развития. Можно предполагать, что предварительная информация о состоянии плаценты может вести к соответствующим клиническим мероприятиям, которые могут улучшить исход беременности. В настоящее время представляется целесообразным использовать ультразвуковое исследование в целях получения информации об эхоструктуре плаценты в третьем триместре беременности.

На основании данных рандомизированных исследований оценка объема околоплодных вод при помощи ультразвукового сканирования имеет клиническое значение при ведении переношенной беременности или при оценке биофизического профиля плода (смотри выше).

Допплерография

Вышеизложенное подтверждается данными клинических исследований. Доказательства, суммированные на основании результатов нескольких клинических исследований при беременности высокого риска (в основном при задержке развития плода или артериальной гипертензии у матери), свидетельствуют о том, что, если результаты антенатальной допплерометрии кровотока доступны для клиницистов, это приводит к снижению частоты мертворождений и случаев неонатальной гибели новорожденных при отсутствии у них врожденных пороков развития. Большая частота гибели плодов и новорожденных в контрольной группе в этих исследованиях, очевидно, была обусловлена наличием маточноплацентарной недостаточности, признаки которой эффективно могут быть выявлены при помощи допплерометрии и явиться основанием для применения соответствующих клинических вмешательств. Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют, что использование допплерометрии при беременности высокого риска ведет к снижению частоты госпитализаций и к снижению частоты родовозбуждения. Не выявлено влияние применения допплерометрии на частоту родоразрешений путем операции кесарева сечения и на состояние новорожденных, за исключением повышения вероятности для них быть рожденными живыми.

При высокой эффективности допплерометрии в отношении снижения перинатальной смертности при беременности высокого риска она имеет ограниченное значение, если таковое вообще имеется, при использовании в качестве скринингового метода. Это и неудивительно: в популяции с низким уровнем риска прогностическая значимость любого теста невысока, а выгода от соответствующих мероприятий на основании немногочисленных истинно положительных заключений может оказаться нивелирована вредом от ненужных вмешательств в ответ на неизбежно высокую долю ложно-положительных ответов.

Нестрессовый тест

В 1969 году впервые было предложено проводить оценку сердечной деятельности плода безотносительно к сокращениям матки. В настоящее время эта методика нашла широкое распространение в антенатальном ведении, как в целях скрининга, так и диагностики нарушений состояния плода.

Не существует универсально признаваемой методики выполнения нестрессовой антенатальной кардиотокографии. Используются различные варианты продолжительности и частоты мониторинга сердечных сокращений плода, что может иметь существенное значение для прогностической ценности способа. При подозрении на нарушения состояния плода предлагались или даже использовались дополнительные воздействия, такие, как трансабдоминальная и звуковая стимуляция плода, введение глюкозы, повторные послеобеденные тесты и последующий окситоциновый тест. Однако ни одно из этих воздействий не повысило прогностическую значимость кардиотокографии.

Многие факторы могут затруднять интерпретацию нестрессового теста. Подобно стрессовому тесту, проведение нестрессового теста требует наличия сложной медицинской аппаратуры, использование которой требует достаточных навыков во избежание технических сбоев в работе. Поскольку ультразвуковой датчик кардиомонитора является очень чувствительным, движения плода и матери могут приводить к появлению артефактов при записи сердечных сокращений плода. В период спокойного состояния плода, который нередко продолжается более 30 минут, физиологическое снижение вариабельности сердечного ритма может быть ошибочно принято за патологические нарушения состояния плода. Лекарства, принимаемые матерью, особенно обладающие седативным эффектом на центральную нервную систему, могут вызывать такие изменения кривой частоты сердечных сокращений плода на кардиотокограмме, которые возможно интерпретировать как патологические. При интерпретации кардиотокограммы необходимо помнить о влиянии срока беременности на вариабельность частоты сердечных сокращений плода, поскольку у плодов до наступления доношенного срока беременности часто имеет место ложноположительная ареактивная кривая, Если принять во внимание все эти факты, то окажется, что 10-15% всех кардиотокограмм могут оказаться не полностью пригодными для интерпретации.

Предложены различные методы интерпретации нестрессовых кардиотокограмм. Они обычно включают оценку всех или некоторых из следующих признаков: базальный уровень частоты сердечных сокращений плода, оценка вариабельности сердечного ритма, ускорение (акцелерация) частоты сердечных сокращений плода в связи со спонтанными и/или стимулированными движениями плода, замедление (децелерация) в связи со спонтанными сокращениями матки. Более сложные методы интерпретации предполагают подсчет суммы баллов всех или некоторых из этих параметров кардиотокограммы. Часто используется разграничение кривых частоты сердечных сокращений плода на реактивные (нормальные) и ареактивные (патологические); это деление основывается на наличии или отсутствии адекватной величины вариабельности и ацелераций частоты сердечных сокращений в связи с двигательной активностью плода. Однако достоверно показано, что даже при использовании формализованной методики интерпретация кардиотокограмм может быть различна у одного и того же исследователя через определенный промежуток времени, так же как и интерпретация одной кардиотокограммы разными исследователями.

В дополнение к сложностям при интерпретации, использование кардиотокографии как скринингового метода представляет определенную опасность, присущую любой форме скрининга в популяции, в которой вероятность того, что плод находится в угрожаемом состоянии, невелика, что, в свою очередь, ведет к значительному числу ложноположительных результатов. Вмешательства в течение беременности, основанные на ложноположительных результатах нестрессового теста, при низкой степени риска чаще будут вредными, чем полезными, для пациенток и их плодов.

Этот вред является вполне реальным, а не только теоретическим. В каждом из четырех опубликованных клинических исследований нестрессового теста наблюдалась более высокая перинатальная смертность от причин, не связанных с врожденными пороками, в группе пациенток, результаты тестирования которых были доступны клиницистам. В целом повышение перинатальной смертности оказалось существенным (более чем в три раза) и статистически значимым среди женщин, подвергшихся нестрессовому тесту. При этом не было выявлено значимого влияния антенатальной кардиотокографии на частоту кесаревых сечений, низкой оценки по шкале Апгар, Патологических неврологических отклонений или госпитализаций в отделения интенсивной терапии новорожденных. Анализ данных этих исследований вообще не дает никаких оснований для использования антенатальной нестрессовой кардиотокографии в том виде, как она применялась в этих исследованиях, то есть в виде дополнительного метода оценки состояния плода при отсутствии высокой степени риска. Можно только удивляться тому, почему кардиотокографии при отсутствии осложнений течения беременности продолжает применяться так широко и почему результаты опубликованных четырех рандомизированных исследований так упорно игнорируются многими врачами-акушерами.

Антенатальная кардиотокография является весьма ценной при необходимости незамедлительной оценки состояния плода. Если не возникает дополнительных показаний, клиническое применение метода, по-видимому, лучше всего ограничить ситуациями, когда можно предполагать наличие острой гипоксии плода, например при внезапном уменьшении шевелений плода или дородовом кровотечении.

Биофизический профиль плода

Биофизический профиль плода определяется на основании данных нескольких последовательных ультразвуковых исследований и антенатальной кардиотокографии (нестрессовый тест) при беременности высокого риска. Сумма балльной оценки пяти биофизических показателей (двигательная активность, дыхательные движения и тонус плода, реактивность - нестрессовый тест и объем амниотической жидкости) рассматривается как прогностически значимая, и при сравнении с одним нестрессовым тестом позволяет снизить частоту ложноположительных или ложноотрицательных результатов при исследовании состояния плода. Дополнительным преимуществом биофизического профиля по сравнению с нестрессовым тестом является то, что при нем проводится ультразвуковое исследование, позволяющее исключить наличие грубых пороков развития у плода, поскольку эта информация может иметь значение для выбора метода родоразрешения.

Известны только два контролируемых исследования значения биофизического профиля. Оба этих исследования были проведены в клиниках, специализировавшихся в области биофизической оценки состояния плода. Проведено сравнение двух групп пациенток: ведение одной группы было основано на результатах определения биофизического профиля плода, а в другой группе пациенток - на результатах одного нестрессового теста. В обоих исследованиях определение биофизического профиля было более прогностически значимым в отношении снижения величины оценки новорожденных по шкале Апгар на 5-й минуте. Кроме того, биофизический профиль был как более чувствительным, так и более специфичным по критерию прогнозирования частоты возможных осложнений в отношении плода по сравнению с одним нестрессовым тестом.

Несмотря на лучшие прогностические возможности, определение биофизического профиля не сопровождалось улучшением исходов беременности для новорожденного по сравнению с одним нестрессовым тестом. Исходы оценивались по частоте следующих показателей: перинатальной смертности, дистресса плода в родах, низкой оценки по шкале Апгар и низкой массы тела новорожденного для срока беременности. По сравнению с одной кардиотокографией определение биофизического профиля плода не имело заметного влияния на эти показатели (ни благоприятного, ни отрицательного). Данные контролируемых исследований не дают достаточных оснований для использования биофизического профиля в качестве способа оценки состояния плода при беременности высокого риска. Однако число женщин, включенных в эти исследования, было так мало, что какие-либо расчеты эффективности данного метода представляются не совсем корректными.

Оценка состояния плода на основании биохимических исследований в третьем триместре беременности в настоящее время представляет лишь исторический интерес. Энтузиазм в отношении исследования концентрации эстрогенов, имевший место в 60-70-е годы прошлого столетия, основывался на том, что уровень перинатальной смертности был в два раза выше у женщин с низкой экскрецией эстриола по сравнению с общей популяцией. Однако практическое использование теста было связано с его низкой чувствительностью в отношении выявления большинства беременностей, заканчивающихся неблагоприятным исходом, и высоким уровнем ложноположительных результатов среди пациенток при неосложненной беременности, необоснованно относимых к группе высокого риска.

Среди большого количества опубликованных исследований имеется лишь одно контролируемое рандомизированное клиническое исследование. В этом исследовании определение уровня эстриола не оказывало совершенно никакого влияния ни на уровень перинатальной смертности, ни на частоту планового родоразрешения. Были получены абсолютно одинаковые результаты в отношении исходов беременностей в том же самом учреждении в течение двух последующих периодов времени, при определении уровня эстриола у беременных и без использования подобного обследования. Таким образом, не имеется доказательств какой-либо клинической пользы от применения биохимического теста по определению концентрации эстриола.

Подобно вышеизложенному, было проведено только одно рандомизированное исследование по выявлению клинической значимости определения концентрации человеческого плацентарного лактогена. Результаты этого исследования, на первый взгляд, свидетельствуют о том, что вмешательство в течение беременности на основании результатов определения концентрации плацентарного лактогена статистически значимо уменьшает частоту как антенатальной, так и перинатальной смертности. Хотя результаты этого исследования часто цитируют с целью показать, что определение концентрации человеческого плацентарного лактогена является благоприятным в отношении улучшения исходов при беременности высокого риска, это заключение относится только к 8% (по 4% в каждой группе) пациенток, вошедших в исследование, имевших отклонения уровня человеческого плацентарного лактогена от нормы. Данные относительно исходов беременности у подавляющего большинства пациенток (92%), у которых уровень человеческого плацентарного лактогена находился в пределах нормы, в этой работе не опубликованы и недоступны для анализа. Это не позволяет исключить возможность того, что очевидная выгода в небольшой выборке пациенток, имевших отклонения концентрации человеческого плацентарного лактогена от нормы, была бы сведена «на нет» негативными последствиями ведения беременности на основании нормальных значений концентрации плацентарного лактогена, что имело место у абсолютного большинства пациенток в данном исследовании.

В настоящее время биофизические тесты используются с тем же самым воодушевлением, которое было характерно в отношении биохимических тестов в недавнем прошлом. Эти тесты чрезвычайно способствовали нашему пониманию поведения и развития плода, однако за исключением допплеровского исследования кровотока в артерии пуповины при беременности высокого риска и, возможно, плацентографии, использование биофизических тестов не привело к улучшению акушерской помощи конкретным женщинам и детям. По этой причине, несмотря на их широкое повсеместное клиническое использование, большинство биофизических методов оценки состояния плода должно рассматриваться как имеющее только экспериментальное значение, но не как средство с доказанной клинической эффективностью. Они должны признаваться именно такими, и, по крайней мере, их дальнейшее клиническое использование должно быть ограничено до тех пор, пока не будут представлены доказательства их положительного влияния на исходы для матери или новорожденного.

Значение нестрессовой кардиотокографии как для скрининга, так и для диагностики кажется сомнительным в связи с относительно высокой стоимостью исследования и незначительной прогностической значимостью. Биофизический профиль имеет, возможно, большие возможности в качестве диагностического теста у женщин с высокой степенью риска для плода, но польза такого подхода еще полностью не установлена.

Значение и эффективность допплерометрии оценены наиболее широко и строго по сравнению с другими способами оценки состояния плода и функционального состояния фетоплацентарной системы. Обнадеживающие результаты применения допплерографии свидетельствуют о возможности более рационально оказывать антенатальную помощь посредством данного метода при беременности высокого риска, однако нет доказательств, что можно получить какую-либо пользу от рутинного скрининга с применением допплеровского исследования в общей популяции.